​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

卵巣のう腫（チョコレートのう腫や皮様のう腫など）と診断され、手術を勧められたとき、多くの患者さんは「卵巣がなくなってしまうのではないか」「将来の妊娠やホルモンバランスに影響が出るのではないか」と不安を感じると思う。 　腹腔鏡下卵巣のう腫核出術を行うとき、最も大切にしているのは卵巣機能の温存である。つまり、病変だけを取り除き、いかに正常な卵巣組織をダメージなく残すか、という点に心血を注いでいる。 　卵巣の機能(卵子や女性ホルモンをだすこと）を守るために、これまでさまざまな術式が提案された。手術中にいかに血管を傷つけないか、いかに熱によるダメージを抑えるかといった技術的な工夫はもちろん重要である。 　しかし、手術の難易度や、どれだけ正常部分を残せるかを決定づける大切な要因は、実はのう腫の構造（発生の仕方）にあると考えている。 卵巣のう腫には、大きく分けて「単房性（中身がひとつの部屋）」と「多房性（中身がいくつもの部屋に分かれている）」の2つのタイプがある。 単房性（たんぼうせい） 風船の中に水が入っているようなイメージである。この場合、正常な卵巣組織

子宮頚部筋腫は特殊な位置に発生するため、診断と治療に注意が必要である。頚部筋腫と一口に言っても、発生部位によっていくつかのパターンがある。診断の際に重要なのは、筋腫が子宮頚部のどこに存在しているかを正確に見極めることである。 　 　特にリスクが高く、手術が難しいのは腟部（子宮頚部の腟内の部分）に発生した筋腫である。診断のポイントは腟鏡診で「腟部が正常に残っているかどうか」を確認することである。もしも正常な大きさや形の腟部が残っておらず、筋腫によって腫大している場合は「腟部筋腫」と診断される。この場合、手術の難易度は高く、合併症のリスクも上がるため、治療方針を慎重に検討する必要がある。 　 　一方、腟部が残っている、つまり原型をとどめている場合は、同じ頚部筋腫でもやや頭側に発生していると考えられる。このケースでは腟部筋腫に比べて周囲臓器への影響が少なく、手術のリスクは相対的に下がる。つまり、腟部が残っているか否かが診断上の大きな分かれ目となる。 　診断には、腟鏡診に加えて超音波検査やMRIなどの画像診断も有効である。これらを組み合わせることで筋腫の

ミレーナは、子宮内に挿入して使用するホルモン放出型の子宮内避妊具（IUS）である。 　避妊目的だけでなく、生理痛や過多月経の改善にも高い効果が認められており、とてもよい治療であると思う。子宮内に少量の黄体ホルモンを持続的に放出することで、子宮内膜を薄く保ち、生理の量を減らすとともに痛みを和らげる働きがある。　一度挿入すると、基本的には5年間挿入し続ける。5年間挿入し、さらには再挿入を希望される患者さんもいる。 　しかし、すべての患者さんに同じように効果を発揮するわけではなく、こんなに有効なミレーナでも苦手な子宮の状態がある。これは子宮内腔がひろがってしまっているときである。その一つに粘膜下筋腫がある場合である。粘膜下筋腫があると子宮内腔が不整となり、ミレーナが安定して留置されにくくなる。また子宮腺筋症により子宮が大きくなっている状態では、薬剤の効果が十分に広がらず、期待した改善が得られにくいことがある。これらの場合、不正性器出血が続いたり、生理の量に変化がなかったりして患者さんのQOLを損ねてしまう。さらに、生理の量がとても多い患者さんは、子宮内

子宮筋腫は多発性といってたくさん発生することが多い。これは良性腫瘍でありながら比較的珍しい発生の仕方である。子宮筋腫は子宮頚部から子宮体部どこにでも発生してしまう。 　多発性の子宮筋腫でキャノンボールタイプ（砲弾）という発生の仕方がある。これは子宮筋腫が子宮筋層内に前後左右全てに多発して発生してしまうタイプである。骨盤内に子宮が収まっている場合はそれ程手術は難しくないが、臍上を超えてしまうぐらいになると難易度は上がってくる。 　大きな子宮筋腫（たとえば15cm以上）が1個だけあって子宮全体も大きくなっている場合は、途中で子宮筋腫を子宮本体と分離するとその後、手術がすすみやすいことが多い。 　しかしキャノンボールタイプの多発性子宮筋腫は途中で子宮筋腫を一個一個分離することができない。ときに子宮筋腫の数が30個を超えることもあるからである。出血量も増えやすい。また子宮の可動性（動きやすいか）も筋腫を数個分離しただけでは改善しない。このタイプの子宮で臍上をこえるような大きさの場合の子宮全摘は最も難易度が高い状況の一つであると考えている。...

PMSでは生理前の身体的な不調に加えて、あるいはそれ以上に精神的な「自己嫌悪」に深く傷ついている患者さんがしばしばみられる。 「子供に些細なことで怒鳴ってしまい、自己嫌悪におちいる」 「仕事で小さなミスをしただけなのに、自分は価値のない人間だと感じてしまう」 「パートナーにひどい言葉を投げつけてしまい、後悔の念でどうしようもなくなる」 　このように自分は本当はこんなネガディブな態度や発言はしたくないのについそれが出てしまうことがある。さらにそんな態度や発言をした自分が自己嫌悪の念にかられて苦しくなる。これはPMSや、より精神症状が強いPMDD（月経前不快気分障害）の「症状の一つ」である。生理前は女性ホルモンの急激な変動により、安心感をもたらす脳内物質（セロトニン）が一時的に低下する。その影響で、脳がネガティブな感情にブレーキをかけられなくなり、「全て自分のせいだ」という思考のループに陥りやすくなる。 　この状態はとても苦しいと思う。まず感情を乱してしまった自分、さらにはそれをうまくコントロールできない自分、これらに悩み、自分をひたすら責めてしまう

子宮筋腫の中でも子宮後壁（裏側、背中側）に発生した大きな筋腫は尿閉の原因にもなり得るが、他にも注意することがある。それは子宮筋腫と周辺臓器のゆ着（くっつくこと）である。 　そのゆ着は2つの理由によって生じる。 　1つ目に、子宮後壁に発生した子宮筋腫は常に直腸と接していることが原因でゆ着が発生する。何年、何十年も子宮筋腫と直腸が接していたり、物理的に摩擦が起きたりしていると ゆ着が生じる場合がある。このようなゆ着の場合、子宮筋腫は大きく、腹腔鏡の鉗子で子宮筋腫を扱うことが難しいことがある。また長時間経過している場合がほとんどなのでこのゆ着を剥がすことが難しく、直腸損傷などのリスクが発生する。 　また2つ目に、子宮筋腫は寄生（血流を受けること）する性質がある。骨盤底には網の目のように張り巡らされた静脈が存在する。特に後腹膜腔（腹膜の奥）に発生した子宮筋腫は特にこのような静脈から血流を受けることがある。このような静脈は血管を一本ずつ分離して、止血することが難しく、手術のときに出血が増加する可能性がある。また出血の増加だけにとどまらず、出血のコントロール

子宮筋腫の発生の仕方で体の縦方向（上下）、あるいは横方向（左右）への出っ張りがどのくらい大きいかは手術、特に子宮全摘術の難易度を決める重要な因子である。 　一般に縦方向に子宮筋腫、あるいは子宮が大きいときはかなり大きいものまでそれほど手術の難易度は高くならない。しかし横方向に大きく出っ張った子宮筋腫、子宮は手術の難易度が格段に高くなる。それほど大きくない子宮筋腫であれば横方向に出っ張っていても問題にならないが、経験的には10cm以上になると難易度に影響する。 　骨盤内の血管や尿管などの重要臓器は左右のそれぞれ横方向に存在する。また子宮には基靭帯といって子宮動静脈の分枝が流入する部位が子宮側面にある。人体は縦長なので普通に考えて横方向は狭い、そして血管や尿管が子宮の横を走行している。これが横方向に子宮筋腫、子宮が出っ張っていると手術が難しくなる理由である。またさらにこの横方向に発生した子宮筋腫が子宮頚部より（骨盤底）に発生しているとさらの難易度は高くなる。頚部近くは血管や尿管の走行がさらに複雑になり、膀胱が近くにあるためである。...

卵巣癌は婦人科悪性腫瘍のなかでも発見が難しく、予後も悪いことがある。またその治療も子宮や卵巣の切除の加えて、大網、骨盤から上腹部（傍大動脈）のリンパ節郭清が必要になることが多い。さらには抗がん剤などが必要になることも多い。そのため卵巣癌が見つかったときには多くの場合これらの治療が必要になる可能性が予想される。ここが子宮頚癌や子宮体癌との大きな違いである。もちろん例外はあるが、子宮頚癌は健診を受けていれば多くの場合早期発見が可能である。また子宮体癌は子宮内膜という出血しやすい部位に発生する。そのため初期から出血が始まることが多いので早期に見つかることが多い。そのため、子宮の癌の治療は手術だけ、それも比較的後遺症の残さない治療で終わることも比較的多い。しかし卵巣癌は多くの場合、手術に加えて、抗がん剤などが必要になることが多い。手術も、特にリンパ節郭清それも上腹部まで行う事が多いが、その後一生、リンパ浮腫やリンパのう腫などのリスクがあり、日常生活の質を損なう可能性がある。また抗がん剤の治療後はしばしばダメージが残りなかなか調子が戻らないことも多い。 　

子宮筋腫は大きくなると骨盤内のほかの臓器、例えば膀胱、尿管、あるいは腸管、血管などを圧迫することはよく知られている。これらの圧迫による症状や危険性は色々あるけど、急に発症してかつ深刻なのが深部静脈血栓症と尿閉（尿がでなくなること）である。これらはどちらも一旦発症すると緊急処置が必要になる。緊急性がより高いのは深部静脈血栓症であるが、頻度が高いのは自分の経験では尿閉であると思う（あまり明らかなデータは見つからなかった）。 　子宮筋腫に伴う尿閉は突然発症することもある。突然夜間や早朝に尿がでなくなると患者さんは急いで救急外来に受診をして導尿をする必要がある。 　子宮筋腫の発生位置でも尿閉のリスクはそれぞれ異なる。いくつかのケースレポートにもあるがその多くが子宮後壁（背中側）に子宮筋腫が発生した場合である。なんとなく子宮前壁に発生した子宮筋腫のほうが原因になりそうだが異なる。つまり後壁に発生した子宮筋腫が子宮底部を背側に引っ張り、逆に子宮体部尾側から頚部を腹側に突き上げるようなかたちで膀胱頚部（膀胱と尿道の移行部位）を圧迫して尿の通り道が塞いでしまうの

婦人科腹腔鏡手術の退院日（術後4日目）頃には、大分痛みは軽くなっていることが多い。じっとしているときはほとんど痛みは感じず、動いたり笑ったりしてお腹に力がかかったときに痛みを感じる程度になっている。処置のときに患者さんが軽快に歩いて登場してくれるとかなり安心する。 　自宅に帰ってからもしばらくは痛みが続く。特に食事をしたあとに腸が動いたり、膀胱に尿がたまったときに痛みを感じることが多い。でも波はあるけど日々少しずつ痛みが軽快していけば心配はない。退院後2－3週間はこのような状況が続くことが多い。でも3週間を過ぎた頃から痛みは軽くなることが多く、退院後一ヶ月もするとほとんど痛みはなくなることが多い。やはり痛みの軽快は約一ヶ月が目安になる。でも中には痛みが2、3か月続いてしまう患者さんもいる。そんなときは他に重大な問題が無さそうであれば経過をみることが多い。約6ヶ月後には痛みを訴える患者さんはめったにいなくなる。 　術後の痛みの変化は個人差も大きいけど、およそこのように経過してくことが多い。重要なのは急激に痛みが増してきたときや38℃以上の発熱や多め

手術後には患者さんにできるだけ動いたり、歩いてくださいと伝えることが多い。入院中に病棟でも医師や看護師にかなり熱心にすすめられた記憶のある患者さんもいると思う。術後の早期離床や歩行で深部静脈血栓症、肺塞栓症リスクを減らしたり、腸蠕動の回復などを促すことができる。とくに前者の血栓症の予防が大切である。 　しかし実際どれくらい動いたり、歩けばよいのか患者さんも戸惑ってしまうこともあるかと思う。痛みはまだ残っているし、疲れもあるので本当はもっと動きたいけど思うように体が動かないこともあるはずだと思う。以前どれくらいの活動量が適切かといった報告がないか調べてことがあるがあまり確かなエビデンスは確認できなかった。そのため自分のこれまでの経験に基づいた感覚的な意見に過ぎないが、手術翌日は朝は室内で歩行、トイレに自力で行けること、昼、夕はそれぞれ病棟をそれぞれ1周、それに加えてトイレや室内歩行ができればよいのではと思う。これだけでも結構大変かもしれない。またベッドで横になっているときも膝や足首の曲げ伸ばしをできるだけ頻回に行うことが大切である。それ以上は患者さ

子宮全摘術後の患者さんに太ったり、体重が増えたけど、手術と関係あるのかと質問をされることがある。基本的には子宮摘出（卵巣温存）をしても太りやすくなるとか、体重が増えやすくなることはない。過去の文献でもごくわずかな体重の増加例は報告されているけど、それが子宮摘出と関係あるのかは明らかでない。基本的に子宮摘出と体重増加はあまり関係なさそうである。 　子宮は基本的には代謝やエネルギーの貯蔵や消費に大きな影響を及ぼしていないので子宮摘出によって理論的にも太りやすくなることはない。術後なので活動量が少し減ってしまったり、もしかして安心して食欲が少し増えてしまったのかもしれない。でも心あたりはないけどって言われてしまうこともときどきあり正直原因はわからないことが多く、患者さんを逆にがっかりさせてしまうこともあるかもしれない。またあまり急激な体重増加などがあれば内科的な精査も必要な場合もあるかもしれない。 　基本的に子宮摘出とその後の体重増加の相関関係は小さい。この点に関して安心して手術前後を過ごしてほしいと思う。

腹腔鏡手術はきずが小さいことも特徴なので、つい手術後の痛みも少ないなどと患者さんに説明してしまいがちである。でも新都市病院の婦人科で手術を受けてくださった患者さんほぼ全員、術後は痛かった思い出があるはずである。手術後の痛みは患者さんにとって何も良いことはないので術後の痛みはできるだけ少なくするようにしたいと思ってはいる。手術後に最も痛いのは手術が終了し、麻酔から醒めた直後から数時間である。やっぱり患者さんの苦しそうな顔をみると申し訳ないし、なんとかできないかとも思う。やはり術後鎮痛で最も強力なのは硬膜外麻酔であると思うが、手技の煩雑さやリスクと術後の痛み、あるいは痛みからの回復のバランスを考えて、新都市病院の婦人科では行っていない。その代わりあらゆる鎮痛剤、鎮静剤を使用しているがやはり痛みは残ってしまう。しかしあまりに鎮痛、鎮静効果が強いと術後回復に悪影響がでてしまうこともあるのでどうしても限界が生じてしまう。 　手術翌日、つまり術後12～24時間ぐらい経過するころには大分痛みも落ち着いてくる。その後はかなり急速に痛みは改善して、食欲も出てくるこ

外来で患者さんと話しているとチョコレートのう腫という言葉は一般的に結構知られていることに気づく。患者さんはなにかの機会に耳にしたことはあるということが多い。卵巣のう腫の一つにチョコレートのう腫がある。卵巣に発生した子宮内膜症である。子宮内膜症性のう胞ということもある。 　チョコレートのう腫は卵巣に発生した子宮内膜症病変から出血し、それが卵巣内に貯留し、袋（のう胞）を形成したものである。そのたまった血液は古くなると茶色くなり、あたかも溶かしたチョコレートのような色になる。チョコレートのようなと記載のある論文が１８００年代にあるから驚いてしまう。 　チョコレートのう腫が初めて見つかってしまった患者さんにはまず子宮内膜症とは何か？、つまりチョコレートのう腫は子宮内膜症が卵巣に発生した一つのかたちであることをよく説明させてもらっている。子宮内膜症とチョコレートのう腫を結びついて理解してもらえたらと思う。

患者さんとのこれまでの既往歴やあるいは会話の中で卵巣のう腫が以前あったとか手術をしたとか話題になることがある。卵巣のう腫という言葉は世間一般でとても良く知られている言葉でよくご存知のことが多い。でもときどきこちらの説明と噛み合わないことがおきてしまうことがある。正しくはのう腫（のう胞）は液体がたまった袋状のものを表現した言葉である。つまり厳密な意味ではその（液体がたまった袋）状態のことなので、正確な病名ではないはずである。言ってみれば、卵巣のう腫の状態になった卵巣腫瘍、チョコレートのう腫、機能性卵巣のう腫などのことである。これらは超音波検査やMRIで診断がつき正確な病名がつく。また卵巣腫瘍の中には充実性卵巣腫瘍といって卵巣のう腫の形態ではないタイプもある。 　卵巣のう腫という言葉はあまりにも普及していて、婦人科医にとっても患者さんに説明するのにとても便利な言葉である。卵巣のう腫の正確な意味を知ってもらうとかはそれほど重要なことではないけど、卵巣のう腫が患者さんに見つかったときは実際の病気をできるだけ正確に診断すること、更にはそれらの状態や治療につ

子宮内膜症のゆ着（くっついていること）は経過が長いとそのはく離（はがすこと）が難しくなることがる。子宮内膜症の病変は慢性炎症がおきていて、最終的にその部分は線維化して固くなっていることが多い。化膿した皮膚でもそのあとしばらく皮膚が固くなっているのと同じことである。つまり年齢の若い患者さんの子宮内膜症は経過が短くゆ着ははがしやすいことが多い。ただしまさに炎症がおきている状態なので出血はしやすい。一方、閉経前後以降の患者さんの子宮内膜症の病変は線維化がすすんでいるので出血は起こしにくいかわりに、固く、その部分をはがすのが難しいときがある。そんなときに注意しなければいけないのが、尿管膀胱損傷、腸管損傷などである。自分の経験でもかなり注意していないと、尿管が思いがけずチョコレート嚢腫に近寄っていたり、それが固くゆ着していることがある。ある報告でも40歳代以上の子宮内膜症の手術は他臓器損傷のリスクが、その年代以下の患者さんの手術と比べて高いといった報告もある。 　ゆ着は実際に手術をしてみないとそのはく離の難易度は分からないことが多いが、このようなある一定の

40歳代前半になると既に更年期に入ったのではないかと心配される患者さんがときどきいる。毎月生理前に一週間ほどイライラしたり、体がだるくなったり、また便秘がちになったりするような症状である場合がある。これはPMS（月経前症候群）であり更年期障害とは異なる。PMSは意外にも40歳代前半は症状がつらいことが多い。 　PMSは排卵後にプロゲステロン（黄体ホルモン）が上昇することによってこれらの症状が生じる。つまり規則正しく排卵し、ホルモンバランスがとれているからPMSが生じてしまう。 　逆に更年期障害は年齢とともに卵巣機能が低下し、排卵を起こさなくなったり、エストロゲン（卵胞ホルモン）が低下することによって、ほてりや動悸を始めとした症状はおこる状態である。つまり更年期障害はホルモンバランスが崩れ始めるとこのような症状がおきる。 　治療もそれぞれ逆の方向である。PMSは例えば、低用量ピルなど排卵を抑え、女性ホルモンを抑制するような治療、更年期障害は女性ホルモンを加える治療である。どちらも女性ホルモンが関係する状態であり、ときには生活に支障が出る場合もある。

PMS: 月経前症候群に悩んでいる女性は多い。20代から40代中盤までくらいの女性に多く、イライラしたり、怒りっぽくなってしまたり、ウツのような精神的症状、またむくみや乳房が張ったり、頭痛などの身体的症状に悩まされる。PMSは月経周期の中盤で排卵がおこり、その後プロゲステロン（黄体ホルモン）が分泌することによって生じる。これらの症状のおきる時期は大体決まっていて、PMSの患者さんが受診するときはほとんどの場合、自分でPMSで困っていると言ってくれることが多い。PMSはなかなか手強く、例えば痛にたいする鎮痛剤のように、対症療法的な薬剤も少ない。PMSのなかでも特にPMDD（月経前不快気分障害）にまで及んでいる患者さんは毎月、日常生活が支障がでるほど苦しんでいることがある。 　子宮筋腫などで子宮摘出をする場合、卵巣は温存することが多い。卵巣からの女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）の産生を残すためである。子宮を摘出すると、生理はもちろんなくなるが、卵巣は機能は基本的に残る。そのため、術後に患者さんにまたPMSの症状がでてきたといわれることがし

手術をした翌日朝は、患者さんに食欲はあるかどうかと尋ねることが多い。手術翌日朝に訪室したときに、もうお腹が空いて早く食事をとりたい!、なんて言ってもらえるとほとんど安心できる。通常は腹腔鏡手術を行った翌日昼から食事を開始する。申し訳ないけど少し我慢してもらっている。風邪をひいたときも、大概は食欲がなくなったり、なんか調子悪いなと思ってから本格的に発熱や喉の痛み、咳などが始まることが多い。また痛みが続いていたり、精神的に調子が悪いと食欲は落ちることが多い。やはり手術後の経過も同じで痛みが続いていたり、術後感染の兆候があると食欲は落ちていることが多い。また患者さんはなんとなく元気がないことが多い。 　文献的には消化器領域の外科手術後に食欲が落ちているときはその後の合併症の発生率が高いとの報告が散見される。消化管のトラブルなのでその前から食欲は落ちているのは納得しやすい。 残念ながら婦人科領域ではこのようなエビデンスは確認できなかった。患者さんのの食事摂取量は看護師がカルテに記載してくれている。これも患者さんの状態をするのに重要であるが、もう一つ、

ときどき患者さんから「子宮をとると更年期になりませんか？」と質問をうける。更年期は医学的（産婦人科的）には閉経前後のそれぞれ５年間、あわせて10年間を（更年期）という。50歳前後で卵巣機能が低下、あるいは停止して女性ホルモンが出なくなる状態である。 　 　子宮筋腫で子宮全摘をする場合、多くの場合卵巣は残すことが多い。手術後も卵巣から女性ホルモンは出続けるので手術後に急に更年期になることは少ない。子宮をとってしまうと更年期になって倒れてしまうのではないかとかなり心配してしまう患者さんも時にはみえるが、できるだけこのことは時間をかけて説明している。やはり手術後の回復は身体的な回復に加えて、精神的な回復や安心感もとても大事なのでこのことをよく理解してもらうようにしている。子宮を全摘すると、そのことで体調がずっと悪くなるのではないかと心配し続けていると手術経過は問題ないはずなのに、体調や精神面が悪くなりかねない。子宮摘出の計画をしたときに患者さんには基本的には大丈夫であることをよく理解してもらえるようにしている。 　ただし子宮を摘出すると若干卵巣機能の低