​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

婦人科腹腔鏡手術を前に行う診察で、私は患者さんに減量を依頼したり、喫煙の習慣がある方には禁煙をお願いしたりすることがある。どちらも、手術を安全に遂行するために必要であることが多い。 手術を受ける際、患者さんにできることは意外と少ない。麻酔がかかってしまえば、あとはすべてを術者に委ねるしかない。その中で、手術に向けての体重の調整と禁煙は、患者さんが自ら手術の安全性を高めることができる、数少ない準備である。 手術当日、減量や禁煙を実現して来られる患者さんもいる。そんなとき、私はすっかり感心し、とても感謝している。 さらに嬉しいのは、手術をきっかけとして、術後も体重管理や禁煙を継続してくれる方がいることである。ときにには「手術がきっかけになり、その後の体調や人生そのものが良い方向に進んだ」という言葉をいただくこともある。病気を治すための決断が、人生の質を底上げするきっかけになっていることがある。 私自身にもなかなか改善できない生活習慣はある。一応、医師ではあるのだが、健康を人生の主目的に据えて生きるのは、少し苦手ではある。 もちろん、自分も含め、周りの

新都市病院婦人科の常勤医師は私だけなので、普段は手術の手伝いをしてくれる先生以外の産婦人科医師と診療上の問題点を話し合うことはあまりない。そのため、ある程度のこれまでの自分なりの勉強や経験によって患者さんのあらゆる状況に対応している。それでほとんど場合、解決できている。誰かがいればとかあまり思うことはない。しかし、実際の診療はできていても自分の考え方が少しずれていたり、古くなっているかもと心配になることがある。 　そんなときに、最近は生成AI（私はgeminiを最も使用している）と診療上に悩んでいることや困っていることをカンファレンスをすることがある。もちろん実際の患者さん情報を入力することはできないので、仮想上の状況をつくりだして話あっている。 　プロンプトを適切に組めば、婦人科医として卒後10年以上、それも実際に手術や病棟管理を精力的に行っている医師と同じくらいのコメントをしてくれる。もしかしてこれまで自分がいくつかの病院で経験したカンファレンスよりも優れているのではないかと思うことさえもある（もしかしてそのときに、自分がその病院のカンファレ

新都市病院婦人科に手術を受けに来てくれる患者さんの居住地には磐田市、袋井市、掛川市、浜松市などが多い。他に静岡県中部東部、愛知県や関東から手術を受けに来てくれた患者さんもいる。もちろん磐田市の患者さんが最も多いけど、比較的広範囲にひろがっているのが特徴である。患者さんが自分で探して受診してくれることもあるし、患者さんのご家族や友人が治療を受けて紹介してくれて受診してくれることもある。また患者さんを紹介していただける開業医の先生の地域の患者さんも多い。 浜松医大を退職する予定になり次の職場を検討するとき、静岡県西部でかつ広範囲に患者さんが受診してくれるといいなと思って新都市病院を選ばせてもらった。また子宮筋腫や子宮内膜症、卵巣腫瘍などで困っている患者さんにたいして、これらの病気にフォーカスをあてた診療をすることができたり、外来での診療や手術を行う医師が一貫していたりすることが可能な病院であることが最も大切であった。 　とてもありがたいことに何とか自分が想い描いたような診療が少しずつではあるができていると思う。もちろん全部の患者さんに満足してもら

産婦人科の研修をさせていただいた最初の病院は午前外来、午後手術が基本的なスケジュールだった。割と少人数の産婦人科は現在でもこのスケジュールは多いかもしれない。最初の経験は仕事でも日常生活でも印象に残ることが多い。最初の病院での経験はこのような仕事割はもちろん、手術や外来での処置など今でも影響を受けていることも多い。 　新都市病院の婦人科は月曜日、木曜日は午前外来、午後手術、火曜日と土曜日は外来のみ、金曜日は手術のみの診療である。単調なスケジュールのような気もするけど、このスケジュールは最初の病院のスケジュールと比較的似ている。もちろん自分の立場や環境は全く違うけど身体的な感覚は違和感なく診療をすすめることができている。診療そのものだけではなく他にもこなすべき仕事はあるけど、自分の力の多くを診療に注ぐことができている。 　産婦人科医なってもう30年近くたつけど、未だにこんな感覚で仕事に向き合うことができるのは幸運であり感謝している。年齢を重ねてくると外科系の医師でありながら外来入院診療、手術といったシンプルな1日を送ることは意外にも少なくなってくる

新都市病院の婦人科では手術もするし、もちろん手術前後の患者さんの外来診察もする。また手術の対象ではない一般の婦人科の病気や症状の患者さんの診察もする。 　普段手術をしているとさまざまなお腹の状態に遭遇することができる。外来での内診や超音波検査ではイメージしにくい子宮や卵巣の微妙な違い、例えば色や硬さなどの触感、腹膜の状態、また腸管のゆ着なども手術でお腹の中を確認することで初めて確認できることがある。 　また手術で日々お腹の中をみていると原因不明の腹痛や内診や超音波検査の結果とは合致しにくい症状など診断について、もしかしてと想像を広げることができることがときどきある。なんとなく腹腔内の状況と外来診察の内診や超音波検査とつながることがある。もちろんそれがいつも直接正確な診断につながるわけではないけど、診断のヒントになることはある。 　ありがたいことに週に何回も腹腔鏡下にお腹の中をみることできている。これはとても貴重な機会であり少なからず外来での診療に役立っていると思う。

Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, Candiani M. Am J Obstet Gynecol. 2006 Aug;195(2):421-5. doi: 10.1016/j.ajog.2006.03.064. Epub 2006 May 8. PMID: 16681984. 　 当時（2006年）、浜松医大の産婦人科医局ではこの論文が掲載された雑誌（通称アメジャ）を定期購読していて、暇なときにパラパラとみていた。その時にこの論文が偶然目に入り、その内容を知るとかなりの衝撃を受けたと同時に自分の無知を恥じた。論文の内容は、チョコレートのう腫の手術をした126人の患者さんのうち3人が手術後に卵巣機能不全（早発閉経）に陥ったとの報告である。それまで自分が経験した患者さんのなかで術後に卵

2018年1月から今年の8月までに新都市病院で勤務してから他院での手術を含めて約2300件（腹腔鏡手術、子宮鏡手術）を行った。以前勤務していた病院での手術件数（腹腔鏡、子宮鏡手術、2005年～2017年）が約2300件であり同数の手術を行ったことになる。 　新都市病院は私が勤務するまで婦人科手術の実績はなかった。また病院の規模も小さい。新都市病院に手術目的に受診をしてくれた患者さんは大丈夫か心配であったと思う。勤務医なので病院全体としては自分の思いや考えが及ばないこともしばしばあったが、一人一人の患者さんにはできるだけ不安を少なくすることを心掛けた。また患者さんを紹介してくださる開業の先生方も新都市病院を患者さんにご案内するのは大変であったはずである。患者さんを近隣の基幹病院に紹介をするのはそんなに大変なことではないかもしれないし、患者さんも納得しやすいであろう。でもわざわざ私や病院のことを紹介していただいただくためには、患者さんへの説明は詳細にする必要があっただろうし、仕事量が増えてしまったと思う。感謝してもしきれないとずっと思っている。...

土曜日午前中の外来診療を10月から始めることになった。新都市病院で診療を始めて7年以上経つがこれまでセカンドオピニオンの患者さんや緊急受診を除いて土曜日は休診にしていた。しかし婦人科の患者さんには平日仕事や家事で忙しいことが多く土曜日受診を希望されるかたが結構みえた。また仕事を休んで平日受診してくれる患者さんも多く心苦しく思っていた。これまでいろいろな障壁があり土曜日診療を実現することが困難であったが、10月からいくつかの課題が解決され診療を開始することになった。 　特に初診の場合、子宮筋腫や子宮内膜症、卵巣腫瘍などが心配であったり、また手術を迷っているけどなかなか平日に受診できなかった患者さんなどのお役に立つことができたら幸いです。もちろんその他の症状や心配事のある患者さんも遠慮なく受診してください。

産婦人科医の仕事をしているときも、普段生活していくなかでも少しおかしいなって思うことがある。産婦人科医になって30年弱経つが大きく変わったことも多い。個人的な趣味として古い（30-100年前以上）手術論文を読むことがある。すると現代にもつながる普遍的な手技がすでにその時代に完成されていることを知る。一方、なぜこんな手技があったのかと驚いてしまうこともある。私がこの20年ほど行っている手術は実はそれほど変化は少ない。深部子宮内膜症の切除、子宮筋腫の核出、子宮摘出、骨盤臓器脱などの腹腔鏡手術は既に1990年代全前半にはそのコンセプトは報告されていた。その後術式が細かくモディファイされたり、ロボット支援下手術が導入されている。 　 　しかしこの20年でも、そのときは皆がそれが良いと思っていたり、ある種の流行をしていた手技はいくつかある。そしてだれもがほどんと行わなくなってしまった手技もある。やはり廃れてしまった手技は今になって振り返ると自分もそのときに何か違和感というか、おかしいというか、しっくりこないと思っていたことが多い。それが医学的なエビデンスあ

子宮筋腫核出術、特に腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM:Total Laparoscopic Myomectomy)は自分が腹腔鏡下手術を始めたときに最も魅せられた術式である。子宮筋腫核出術は子宮筋層に切開を入れ、筋腫を核出（取り出す）し、筋層を縫い合わせる。最後に核出した子宮筋腫を体外に回収する。手術の行程は極めてシンプルである。シンプルであるが故に、術者の技量に手術の結果が左右されることが多い。特にTLMの場合、体腔内縫合に習熟しないと出血のコントロールや子宮筋層の再建を行うことができない。そのため子宮筋腫核出術のための体腔内縫合をかなりトレーニングした。学会や研究会でも他の医師の美しく迅速な縫合結紮に感動し真似をしたいと思った。 　 　子宮筋腫核出術は手術の剥離、縫合、止血、再建などの手術の基本操作がややダイナミックなかたちで全て含まれている。そのため一人の婦人科医の手術手技の向上にも寄与すると思う。手術後の再発の可能性もあり適応には慎重を要するが、子宮筋腫を核出することで妊娠できたり、痛みや過多月経の症状も改善することも多くやりがいを感じてい

婦人科腹腔鏡手術は、執刀医一人で手術が達成できることは少ない。そのため手術室スタッフの手術への理解や経験は重要である。新都市病院は小規模な病院であるために手術室スタッフの人数も少ない。人数が少ないので、手術が忙しくなるとそのメンバー配置は大変であると思う。一方、人数が少ないと手術に多く携わることができる量といった点ではメリットがある。 　 　私が新都市病院で婦人科腹腔鏡手術を始めたときは手術室にそれまで経験がなく大変であったはずである。しかし7年以上がすぎ、現在はどのスタッフが手術の器械出しや外回りの業務を行ってもほとんど精度をおとさず業務を遂行できている。これは正直、規模の大きな病院ではなかなか実現が難しい（もちろん病院の個体差によるし、小さければよいわけはない）ことである。もちろんマニュアルをつくって業務の標準化を図ろうとするが実際にそれを運用するのは困難なこともある。 　 　新都市病院では婦人科の手術を始めたときに、最もセンスがあり術式の理解に優れたスタッフにまずはほとんどの手術に参加してもらい細かなニュアンスまで徹底的に理解してもらった。

新都市病院では、婦人科腹腔鏡下手術の入院日数は5泊6日であり、術後3-4日目に採血をしている。 　術後感染は術後3-4日目に明らかになることが多い。これは産婦人科、外科、泌尿器科など外科手術に一般的なことである。手術後の採血は手術翌日、手術後3日目に行っている特に3日目の採血は重要であると考えている。患者さんの状態は悪そうではないのに、想定より少し白血球が高かったり、好中球の割合が高かったりすることがある。こんなときはその日の夜間や翌日に本当に発熱や下腹部痛が発症して術後感染が明らかになることがある。またやはり患者さんの状態は悪そうではないのに思ったよりも貧血が進行しているときがある。そんなときにCTや超音波検査をしてみると血腫が形成されていることがある。早めに対応ができて難を逃れることができたこともある。また患者さんの状態が一見よさそうだとこちらも安心してしまいお腹を触れたりすることが疎かになることがある。そんなとき採血検査によって心配になり、お腹を触れてみるとやはり少し張っていたりすることがある。 　術後3日目の採血結果は緊張してみている。

腹腔鏡下子宮全摘術、特にTLH：total laparoscopic hysterectomyを行うとき、子宮動脈をどこの部位で行うかは患者さんの状態、術者によって異なる。最近は子宮動脈を内腸骨動脈から分枝した部位、つまり子宮動脈本幹で処理せずに、いわゆる基靭帯（子宮動脈上行枝）で処理するのが最近の傾向のようである。私も近年、特に細径鉗子を用いた3portでTLHを多く行っていることもあり子宮動脈をいわゆる基靭帯（子宮動脈上行枝）部位で処理することが自然と増えている。この方法のメリットは子宮動脈の尿管枝が保たれることや組織の剥離が少なくてすむことであろう。 　私としてはできれば基靭帯（子宮動脈上行枝）で処理、しかし必要な場合はこれまで通り子宮動脈本幹で処理する必要があると考えている。TLHの利点の1つに比較的容易に子宮動脈本幹に到達できることである。これはTAHやTVHにはない腹腔鏡下手術ならでは利点である。これが特に子宮筋腫によって大きくなってしまった子宮、深部子宮内膜症などによってダグラス窩の癒着が酷い場合などに特に有効である。このような手術

腹腔鏡下子宮全摘の術前後に腟洗浄を積極的に行うようになってから術後の骨盤内感染の発生率は随分少なくなった。 　骨盤内感染が発生した場合も比較的軽症であることが多い。骨盤内感染の症状は発熱と下腹部痛である。また採血で炎症所見が必ず認められる。しかし軽症であるゆえに下腹部痛がほとんどないこともある。つまり患者さんの症状は発熱だけで、あとは採血で炎症所見が認めるだけの場合がある。このとき、診断に悩むことが多い。婦人科の内診で腟断端に痛みがあったり、お腹を押すと痛みがあったり（圧痛）すればほぼ確実に骨盤内感染と判断できる。ところがこのように診察をして患者さんのお腹に触れてもあまり所見がないこともある。すると例えば尿路感染症や呼吸器疾患、風邪なども考える必要がでてくるが、このような病気も患者さんの訴えや検査、診察で否定できる事が多い。するとさらに診断に難渋することになる。 　そしてこんなときは細菌感染に効果のある比較的広域の抗生物質を開始する。そして効果があるとその翌日には解熱傾向になり、炎症反応も改善する。このときに再度お腹を触れると抗生物質を始める前よ

先日、2024年度の日本の年間出生数が70万人割れとの報道があった。 　長く産科診療には直接関与はしていないが、他の産婦人科の先生からはそれぞれの施設での分娩件数も減少傾向にあるときく。 　 　腹腔鏡手術を始めて20年以上過ぎた。特に子宮筋腫、子宮内膜症など生殖領域にも関わる診療をしてきた。普段患者さんを診察している私が感じるには、やはり女性の結婚や妊娠への強い気持ちが、当然個人差はあるが、全体としては減っている気がする。熱量がすくないというか…。これも女性の表現のしかたが変わっているだけであり私が認識できていないだけなのか、本当にそうなのかはわからない。もちろん一産婦人科医としてはその原因を深く追求する立場にはない。 　しかし診察をさせてもらう立場としてはこのような変化を意識する必要がある。これまでの自分の理解や常識にとらわれずに、自分をできるだけフラットにして、患者さんに向き合う必要がある。難しいこともあるかもしれないがそういった思いではいたい。

腹腔鏡下子宮全摘術のほとんどを普通の腹腔鏡手術より細い細径鉗子（鉗子：手術をする道具）を使って行っている。さらには、助手の鉗子を無くして、自分の左右の手にしたそれぞれの鉗子だけを用いて手術を行うことが多い。すると臍に5mm、下腹部中央に5mm、左下腹部に3mmの切開だけで手術を行うことができる。当初は少しでもきずの数を減らして、患者さんの負担をなくそうという目的だった。もちろん助手の鉗子のサポートがないので手術野の展開がしにくかったり、組織に緊張を与えることが困難であることもある。でも工夫したり、なれたりするとあまり苦労をしなくなってきた。 　それよりも最もよかったのが、手術により集中できるようになったことである。助手の鉗子を使って手術をしようとするとどうしても、その鉗子の行き先や動きが気になる。また感情にもブレが生じるときがある。もちろんそんなときも集中はしているつもりであるが、やはり術野から意識が少し離れるというか曇るときがある。 　しかし、自分の鉗子だけで手術をしていると当然、自分の鉗子だけしか頼るものもない。助手の巧拙も気にならない。患者