​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

チョコレートのう腫の核出術は、だいぶ前から卵巣機能（卵巣予備能、卵子の数など）に対する悪影響が指摘されてきた。つまり、チョコレートのう腫の核出術を行うことによってかえって妊娠しにくくなってしまう可能性の指摘がある。 これはチョコレートのう腫を核出する際に、正常卵巣部分も一緒に取れてしまったり、また出血したときに止血をすることよって正常卵巣部分がダメージを受けてしまう可能性があるためである。 以前からチョコレートのう腫の手術はいろいろな方法が提案されてきた。現在でも核出術（ストリッピング）が第一選択ではあるが、他にも凝固（電気メスやCO2レーザーなど）やエタノール固定などが多くの方法がある。 また患者さんの年齢や挙児希望の強さ、痛みは不妊の程度、あるいはのう腫の大きさ、手術の主な目的（のう腫の縮小？あるいは不妊治療？）などによって手術に対する考え方は異なる。 さらに最も大切なのは手術のときの実際の感触であると思う。正常部分とチョコレートのう腫が分かれやすいのか？その分かれやすさの程度は？　出血しやすいのかしにくいのか？チョコレートのう腫の壁の厚さは

子宮筋腫は手術をしないでなおることがあるんですか？って患者さんに質問されることがある。なかなか鋭い質問だなって思う。 子宮筋腫は良性腫瘍なので、手術で子宮摘出をしたり、あるいは完全に子宮筋腫を核出して取り除かない限りは、子宮筋腫が自然になくなることは残念ながらない。つまり風邪のように勝手になおってしまうことはない。 でも子宮筋腫は閉経を迎えれば、ごく一部の状態を除いて大きくなることはないし、生理による出血や痛みもなくなるので、症状としてはなおるといっていいと思う。また子宮筋腫が子宮肉腫になること（悪性化すること）はほぼ考えにくい。 子宮筋腫はそのもの自体がなくなってしまうことはないけど、閉経して症状がなくなっていればなおっていると考えてよいと思う。 ただし、大きな子宮筋腫や大きくなってしまった子宮、あるいは注意するべき位置に発生した筋腫によっては閉経してもフォローは必要であり、ときとして手術が必要になることもある。

子宮内膜症の患者さんはチョコレートのう腫の有無にかかわらず、何らかのホルモン治療を受けていることが多い。 長期的に使用できるホルモン治療の多くが、低容量ピルあるいはディナゲスト（ジエノゲスト）を内服していることが多い。とくに40歳代前半に血栓症のリスクを避けるため、ディナゲスト（ジエノゲスト）を用いることが多い。ディナゲスト（ジエノゲスト）は血栓症リスクがないため、年齢や喫煙の有無にかかわらず安心して投与することができる。 ディナゲスト（ジエノゲスト）は不正出血が多いのが難点であるが、何年も内服していると出血がほとんどおこならなくなることも多い。 しかし子宮内膜症の患者さん、特にチョコレートのう腫があったり、過去にチョコレートのう腫手術をうけたことにある患者さんは卵巣が弱りやすく、閉経が早まることがある。つまり、長年ディナゲスト（ジエノゲスト）を内服していて、さらに出血がなくなっている40歳代以上の患者さんの中には、知らない間に自然閉経していることがある。そんなときは早い閉経によるデメリットが生じることになる。 ディナゲスト（ジエノゲスト）を内服

退院を控えた患者さんに対し、私はその前日あるいは前々日に、手術内容の振り返りと退院後の注意点を説明するようにしている。前の勤務先から数えて20年以上、ほぼ全例において、私自身が直接説明を行ってきた。これは、自分でしないと不安だし、患者さんも安心してくれるのではないかと思っている。 子宮全摘術は、子宮筋腫核出術や卵巣の手術といった他の術式と比較して、術後感染（骨盤内感染）の発生率がわずかに高い傾向にある。現在の当院における発生率は約1.2％である。そのため、特に子宮全摘後の患者さんには術後感染の兆候には注意してもらうように促している。 症状としては発熱と下腹部痛である。発熱に関しては37度後半以上、特に38、39度の発熱が生じたとき、下腹部痛に関してはじっとしてても下腹部（骨盤）が重く、差し込むような痛みが続くときなどに注意が必要である。さらには鎮痛剤、解熱剤を内服しても症状があまり改善しないときとか、多少は改善してもすぐに悪化するときはほぼ術後感染をしていることが多い。 これらの症状がある場合、骨盤内で細菌感染が起きている可能性が高い。...

ネットや雑誌でPMS（月経前症候群）を調べると、一般論としてこう書いてある。バランスの良い食事を、適度な運動を、ストレスを溜めない生活をなどと書いてあることが多い。いわゆる丁寧な暮らしを実践するような内容であることが多い。もちろん私たち産婦人科医が診療の拠り所にする産婦人科のテキストにもこのように書いてある。 しかし、誤解を恐れずに言うと、このような丁寧なくらしを実践するのは忙しく仕事や家事に追われている女性にとって現実的でないことが多い。すでに黄体期（高温期）に入ってしまい、PMSの症状が始まった時期に「豆類を摂ってウォーキングしましょう」なんて言われても、実際どうなんだろうと思う。もちろん私自身も丁寧な暮らしには憧れるが日々実践するのは難しそうである。 PMSは生理痛などの月経困難症よりもある意味コントロールが難しいこともあるかもと思う。PMSと強めの生理痛の両方のある患者さんは、「痛みは痛み止めをのめば何とかなるけど、PMSはどうにもならない」と言っていた。 PMSは正直、かなり手強い。だから妊娠希望でなければ、排卵を抑制する治療をできるだ

漿膜下筋腫は子宮漿膜下に発育する子宮筋腫である。名前の通り子宮漿膜（子宮の最も外側の膜の下に発生し子宮の外側に成長する子宮筋腫である。 特に有茎性（子宮筋腫と子宮本体の接合部が茎のようになっている）の子宮筋腫核出術は、茎を切り離せば核出できることがほとんどであり、また切離面も面積が小さいので容易に手術がすすむと思いがちである。 しかし、特に大きな（直径13－15cm以上）有茎性の漿膜下筋腫は子宮付着部との茎にかなり太い血管(特に静脈)が含まれている。その血管が破綻すると大出血してしまう可能性がある。これは大きな漿膜下筋腫を栄養する血管が全てその茎を通過しているためである。更には子宮筋腫核出後の子宮収縮による止血機序も働きにくく、わきあがるような出血が発生することがある。また子宮傍組織の静脈叢と漿膜下筋腫の周囲の静脈叢が連続して、さらに怒張している場合、あるゆる方向から出血が発生する。このような場合、縫合や凝固による止血も困難であり、最終的には圧迫しか止血方法がないことがある。 過去の症例報告でも数キロ以上の漿膜下筋腫の筋腫核出の際に3000ml以

子宮全摘手術を受けた患者さんに対しても、卵巣のフォローアップはできれば行ったほうがよいのではと以前から説明している。手術後に何年も受診してくれる患者さんもいる。 最近公表された論文（Fujitaら、2025年）によると、北海道で行われた約48万人の女性を対象とした大規模な調査の結果、子宮頚がん検診に経腟超音波検査（エコー）を併用することで、発見された卵巣がんの81.6％が、早期であるステージIで見つかっていた 。特に、日本人に多いtypeⅠ(明細胞癌や類内膜腺癌など）の卵巣癌の87.0％（特に明細胞癌では95.7％）の発見率であった。つまり日本では経腟超音波検査（エコー）により卵巣の検診は有意義であるとの結論がされている。 卵巣がんの一部は、もともと良性だった腫瘍や子宮内膜症（チョコレート嚢胞）などが、長い年月を経て悪性化して起こることが知られている 。そのため40歳代以降の卵巣のう腫（良性卵巣腫瘍やチョコレートのう腫など）のフォローはかなり注意を要する。 しかし、良性の病気などで子宮全摘を行った患者さんは、必然的に子宮頚がん検診を受ける機会を失

子宮筋腫や子宮内膜症、子宮腺筋症で子宮全摘をした患者さんで、卵巣を温存した場合でも更年期は必ずやってくる。しかし子宮全摘後は生理（月経）がなくなるため、いつ更年期を迎えたのかを自分自身で把握することは難しいことがある。ほてり（ホットフラッシュ）などの明らかな更年期症状があれば自覚しやすいが、そうした症状が出ない患者さんの場合は、本人が気づかないうちに卵巣機能が低下し、閉経していることもときどきある。 そのため、私が子宮全摘をした患者さんには、もしも自分が心配であるならば、40代後半ぐらいに更年期の症状がなくても、一度婦人科で更年期の採血（FSH、E2）をしてみることをお伝えしている。採血をすると、自分が閉経しているかどうかほぼ確実に診断することができる。 また外来での内診の際に腟壁を観察すると、卵巣機能の低下に伴う発赤（萎縮性腟炎）など、閉経のサインを読み取ることができることが多い。これによって、患者さんの身体が更年期に向かっているかどうかは、おおよそ判断できる。 　 経験的には、ほてり（ホットフラッシュ）などの症状があって、かつ腟壁が発赤してい

皮様のう腫は腫瘍の中に脂肪、髪の毛、骨、神経などの組織を含んでいる。また皮様のう腫の患者さんは比較的若い女性が多く、卵巣本体を残す卵巣腫瘍核出術を行うことが多い。 皮様のう腫の卵巣腫瘍核出術を行うときに最も大切なのは卵巣本体をできるだけ残し、腫瘍を除去することである。それに加えて皮様のう腫の内容物をできるだけお腹の中に漏らさないことである。皮様のう腫は脂肪が含まれており、これを漏らすと化学性腹膜炎の原因になったり、ゆ着の原因になる。 そのため、皮様のう腫の場合は、腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)あるいは腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)の２つの術式を使い分けている。 どちらの術式も皮様のう腫を核出することは同じである。腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)は通常の腹腔鏡下手術であり、専用の細長い鉗子をつかってお腹の中で腫瘍を核出する。お腹のきずが小さいというメリットはあるが、腫瘍がやや破れやすく、内容液（脂肪）がお腹の中に漏れやすいデメリットがある。 一方腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)は恥骨上に3cmほどの横切開を施して、最初に専用の器具で内容

子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症などで腹腔鏡下子宮全摘術を行った場合、退院２週後に最初の術後診察となることが多い。 　そのときには患者さんはまだ痛みを訴えることが多い。とくに食事後に腸が動いたとき、あるいは尿がたまったときや排尿をするとき、あるいは便がたまったときや排便をするとき痛いとの症状が多い。 　手術直後や、入院中と比べると痛みは格段に少なくなっているが、退院後２週間たっても痛みがあるため心配される患者さんも多い。でも全く痛みはないという患者さんはほとんどいなくて、このような痛みがある患者さんのほうが圧倒的に多い。 　痛みの原因は、小腸や大腸などの腸管が動いたり、あるいは膀胱が大きくなったときに腹膜を刺激するためではないかと推測している。骨盤底で臓器の動きが大きくなったときに痛みが生じている印象が多い。 　このような痛みはその後約2～３週間後にはなくなることが多い。つまり手術をして約１か月を経過ぐらいで術後の痛みがなくなることが多い。申し訳ないけどそこまでは様子をみるしかないことが多い。逆に手術後に痛みが1か月ぐらいは続くことがあることを知

婦人科腹腔鏡手術においては、患者さんの体格、特にBMI（ body mass index)は、手術の難易度と安全性に関わることがある。 BMI＝[体重(kg)] ÷ [身長(m)×身長(m)]　で算出され、日本ではBMIが25以上であると肥満と判定される。この25という数値については色々な見解があるようだが、私自身は栄養や代謝などの専門ではないのでこの数値の妥当性についての評価は難しい。 しかし、自分の経験でもBMIの25という数値は、この体格が手術の遂行に少しずつ影響を及ぼし始める数値であると感じている。 BMI 25を超えると、脂肪層の厚みにより、手術器具を挿入するポートの固定が少し不安定になる。また、お腹の中では術野の展開（手術部位を見えやすくすること）に時間を要したり、内臓脂肪が物理的に作業スペースを圧迫するため、標準体型の場合と比較して、手術のやりにくさが少しずつ生じ始める。少し手術がやりにくいなと思って、BMIを確認すると25を超えていることが多い。 BMI 29を超えると脂肪組織が血管や神経など大切な臓器を覆い隠すため、それらを安全

手術の予定が決まったとき、もしも患者さんが喫煙者であった場合はごく一部の場合を除いて禁煙をお願いしている。手術に迎えるにあたり、喫煙は手術予定のある患者さんにとってほとんど良いことがないのだけれど、ときどきなぜ禁煙しないといけないかと言われてしまうこともある。確かにいきなり断定口調で言ってしまって反省することもある。 婦人科腹腔鏡手術に関して、喫煙がもたらす主なリスクは①全身麻酔に関する呼吸器合併症のリスク、②血栓症のリスク増加、③創傷治癒の遅延などがある。 全身麻酔における呼吸器合併症のリスク：　喫煙は気道を過敏にし、痰の分泌を著しく増加させる。それだけでなく、一酸化炭素がヘモグロビンと結合することで、血液の酸素運搬能力が物理的に奪われるのである。これは麻酔中の換気不全や、術後の肺炎などを引き起こす原因となる。実際喫煙している患者さんの術直後は少し苦しそうに思える。 血栓症（肺塞栓症、深部静脈血栓症）のリスク増加：　ニコチンは血管内皮を傷つけ、血液の粘度を高める。婦人科手術などの骨盤内手術はもともと血栓症のリスクは他のメジャーな手術と比べて低い

10代や20代という若さで卵巣腫瘍と診断されることは、ご本人やご家族にとってとても不安になってしまうと思う。とくに皮様のう腫はこの年代の女性の卵巣腫瘍でも最も頻度が高い。 皮様のう腫とは、卵子という生命の設計図が何らかの拍子に成長のスイッチを入れ、お腹の中で髪の毛や歯、脂肪などの組織を作り出してしまう疾患である。その多くは良性であるが、両側発生しやすいことが特徴の一つである。 これまでの文献や自分の経験でも皮様のう腫は10％以上の割合で両側の卵巣に発生することが知られている。たとえ最初の手術において片側のみであったとしても、数年後にもう一方の卵巣に新たな腫瘍ができてしまう可能性がある。 そのため、皮様のう腫の手術では、今ある腫瘍を摘出することだけでなく、いかに卵巣機能（卵子の温存や女性ホルモンの産生）を維持できるような手術を行うことが重要である。正直、卵巣機能の温存にはかなりプレッシャーを感じている。将来の妊娠や健康維持を支える卵巣組織は、一度失われると再生することはほとんどない。 手術においてはできるかぎり丁寧に剥離（腫瘍をはがす）し、出血を最

子宮筋腫には、一度にたくさんできる多発性という大きな特徴がある。 筋腫が発生する主な原因は、その人が本来持っている体質によるものが大きい。何かをしたからといって防げるものではなく、発生する数が1個なのか、あるいは複数なのかも、基本的にはその方の体質によってしまうのが現状である。 実際、筋腫だけを摘出する子宮筋腫核出術を行う際、半数以上のケースで複数の筋腫を摘出することになる。もちろん、非常に大きな筋腫が1個だけの場合や、小さくても症状の強い粘膜下筋腫が1個だけの場合もあり、その際はその1個を確実に摘出する。 子宮筋腫核出術では摘出した筋腫の数が多いほど、術後の再発率が高くなる傾向にある。これは過去の多くの報告でも示されており、私自身の臨床経験やデータからも、割と明らかな傾向として現れている。 複数の筋腫がある場合、小さな筋腫の芽が潜んでいる、あるいはもともと多発しやすい体質であると残念ながら説明せざるを得ないのが現状である。このような説明のしかたしかできないのは、とても心苦しく、申し訳ない思いがある。 手術では、可能な限り筋腫を取り残さないよう工

子宮筋腫は多発（たくさんできる）する特徴があり、子宮筋腫核出術を行うときに実際何個取るか、あるいはできる限りたくさん取ったほうがいいかはその時の手術の最も大切な目的によって決まる。 あるいは逆に、ある子宮筋腫を絶対に取らないと、手術の意味がなくなってしまうといった場合もある。特に粘膜下筋腫は過多月経や不妊症の原因となる。これらの症状を改善するにはなんとしてでものこの粘膜下筋腫を摘出する必要がある。 数多く取ることのデメリットとして、出血量が増加したり、子宮の壁が弱くなったりするリスクが生じることがある。出血が増加すれば輸血を行う必要が生じたり、手術時間が延長する。また子宮の壁が弱くなると、将来の妊娠時に子宮破裂のリスクが高くなる恐れがある。また子宮が周囲の腹膜や腸管（特に小腸）とゆ着しやすくなる懸念がある。 やはり多発性の子宮筋腫は全部を取り切るのは難しいことが多いし、もともと子宮筋腫がたくさんできやすい体質であることが多い。そのため、子宮筋腫の再発や再燃は珍しいことではない。 結局のところ、子宮筋腫を何個取るかといった課題にすべての患者さんに共

子宮全摘術後に1－3ヶ月は、腟断端への負荷を避けるためにあまり重いものを持ったり、腹圧をかける動作をできれば避けたほうがよいことを退院指導のときに説明している。 ではどれくらいの重さなら大丈夫なのだろうか？ 実は具体的な重さというよりも腟断端に腹圧が掛かりそうな動作をできれば避けることが大切である。例えば重いものを持って踏ん張らざるを得ない状態、例えば一般的な女性であれば10kgの米袋をもったりすることかと説明している。でも最近はお米が高くなってしまって（泣）、5kgの米袋がメインになっているので少し分かりにくくなっている。他には2Lのペットボトルを両手に3本ずつ持つことかもしれない。でもあまり6本のペットボトルを持つことはあまりないと思う。どうしたらうまく説明できるのかと最近悩んでいる。 他に腰を落としてしゃがむ姿勢、あるいは筋トレとしてのスクワット、あるいは長時間すぎる散歩なども避けたほうが良さそうである。たまに退院後の休養中に引っ越しを計画する患者さんもいる。引っ越しの作業は重いものを持ったり、しゃがんだりすることが多そうである。できれば避

帝王切開をはじめとしてその他開腹手術後の患者さんの手術をすることはしばしばある。そのような手術の場合、問題になるのが術後のゆ着（臓器や組織がまわりとくっついていること）である。 最近開腹手術の切開が横切開であるか縦切開であるかの違いでゆ着の頻度や程度が異なることもあるような気がしている。横切開のほうがゆ着の頻度や程度が軽い気がしている。産婦人科は伝統的に帝王切開や子宮、卵巣の開腹手術で美容的なメリットがある横切開を行われることもしばしばある。一般的に縦切開のほうが手術野が大きく拡がるのでリスクや難易度の高い手術は縦切開で行われることが多い。 一応文献的には、縦切開の方が、術後のゆ着（特に腹壁と内臓のゆ着）のリスクが高いというデータがある。米国のNezhatらの報告（1995）では、以前に開腹手術を受けた患者さんが、その後に別の手術（腹腔鏡）を受けた際のゆ着の状況を検討している。結果としては縦切開のほうが横切開よりもゆ着の頻度は多かったいう報告である。 個人的には手術の難易度や高いこと、あるいは術野が大きくひろがることで臓器が乾燥したり、あるいは術

腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）を終え、無事に退院したあとの生活において、多くの患者さんが不安を抱くのが「術後の腟断端出血」である。手術直後は順調であったのに、退院してしばらく経ってから出血が始まると、「傷が開いたのではないか」「手術の経過がよくないのではないか」と心配になることも少なくない。しかし、その多くは回復の過程で起こる生理的な現象である。 退院後一週間ほどは、出血がほとんど見られないのが一般的である。これは、手術中に腹腔鏡を用いて細部まで精密に確認しながら、電気メスなどによる焼灼（止血）や縫合が確実に行われているためである。手術室を出るときに完全な止血がなされており、この段階の傷口は安定した状態を保っているといえる。 変化が現れやすいのは、退院から10日目から2週間目あたりにかけてである。この時期から、血液が混じった褐色のおりものが出ることがある。手術から時間が経過してからの出血に戸惑うかもしれないが、これは決して異常な経過ではなく、むしろ創傷治癒（傷が治る過程）が順調に進んでいることにもなる。自分の組織が再生しているとき、血流が豊富になっ