​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

皮様のう腫は良性の卵巣腫瘍のなかでは頻度が多い腫瘍である。特に10代から20代の患者さんに多く、卵巣の茎捻転などのリスクがあり、その年代で手術をすることが多い。 手術の方法としては、年齢が若い患者さんも多く、将来妊娠を希望されることがほとんどなので卵巣腫瘍核出術（卵巣を残す）をすることになる。そのため手術後の卵巣腫瘍の再発があり得ることは必ずお伝えしている。 再発がおきるのは2通りあって、1つは手術した方に再発する場合、もう1つがもう片方の卵巣に再発する場合がある。 意外と多いのが、最初の手術のときは片方だけだったのに、何年かしてからもう片方の卵巣にできることがある。文献的には、初回手術後にもう片方の卵巣に再発する頻度は、報告によって2〜23％程度と幅がある。これは研究ごとに追跡期間や検査頻度（超音波検査をどのくらいの間隔で行ったか）が異なるためで、特に長期間・高頻度で経過観察を行った研究ほど再発が多く見つかる傾向がある。自分の外来でも年1回程度の超音波検査でフォローしていることを踏まえると、おおよそ7〜23%程度の範囲を念頭に置いている。これま

腹腔鏡下子宮全摘術をうけた直後、特に術後数日以内には茶色い帯下（おりもの）はごく少量であることが多い。これは手術中のお腹の中の出血が腟断端から染み出していることが多く、新たに出血していることは普通はない。また手術終了時には腟断端はかなりしっかり縫合して出血をしないようにしているため何もでないことさえある。 しかし退院後1週間ぐらいすると、逆に茶色い帯下（おりもの）が増えたり、少し血液が混じってくることがある。これは患者さん自身の、腟やその周囲の組織が本格的になおり始め、血流が良くなるためである。特に腟は血流が多く皮膚よりも出血はしやすいことが多い。そのためこのように少し増えた帯下（おりもの）や少量の出血はほとんど問題になることがなく、むしろ順調に腟が修復され始めているともいえる。そのため極端に心配する必要もないし、また術後の最初の診察はちょうど出血を起こしやすいような時期に設定することが多い。 逆にその頃に、真っ赤な血液が次々と流れて来たり、血液のかたまり（凝血塊）がでてくるようだとある程度出血していることがあるので受診してもらうようにしている。

子宮全摘術を行うときに、いかに膀胱損傷を防ぐかはとても重要である。一度膀胱損傷が起きると、まずほとんどの場合修復が必要であり手術時間が延長する。さらに膀胱留置カテーテルを膀胱内に数日いれたまま入院期間の延長が必要になる。さらにその後、膀胱腟瘻（尿が腟からもれてしまうこと）が起きないかなどを慎重に経過を見る必要がある。最近もYahoo!ニュースに子宮全摘術のときに膀胱損傷が起きてしまった女性の記事が掲載されていた。 しかし、通常の子宮全摘術において膀胱損傷がそれほど頻回に起こるわけではない。この20年以上で、約4500例以上の患者さんの腹腔鏡手術を行っているが、幸い現在までのところ膀胱損傷の発生は0件（0％）である。 もちろん運がよかっただけかもしれないし、もしかして明日の手術で膀胱損傷を起こしてしまう可能性は0ではない。特に帝王切開後の患者さんは、帝王切開の経験がない患者さんよりは明らかに膀胱損傷のリスクが高いことは否めない。また帝王切開の経験のある患者さんは珍しくなく、帝王切開の既往のある患者さんの腹腔鏡下子宮全摘術は日常である。...

子宮全摘術や子宮筋腫核出術の手術の説明を患者さんやご家族にするときに、出血が大量になり輸血をしなくてはならないリスクについて説明をしている。子宮や卵巣はかなり血流が多く手術の工程上、絶対に輸血しなくて大丈夫といえる手術は残念ながらほとんどない。 実際に輸血が必要になるのは、急速に多量の出血が続き、しかも止血処置を行ってもなお出血のコントロールが難しい場合と認識している。目安として1000ml前後を超えるような急な出血が続くケースが該当することが多いが、実際に輸血が必要かどうかは出血量の数字だけで決まるわけではなく、出血が止まる見込みがあるか、血圧や脈拍などの全身状態が保たれているか、貧血の進み具合はどうかなど、総合的に判断している。 たとえば大きな子宮筋腫の手術、さらに大きな子宮筋腫に子宮内膜症が合併しているときなどは自分の経験的には出血のリスクがある。また子宮筋腫核出術自体、とくに子宮筋腫が大きい場合、頚部よりに発生している場合も大量出血の原因になり得ると自分の経験からは重要視している。逆に良性卵巣疾患の手術では輸血のリスクはほとんどないし、自

腹腔鏡下で卵巣腫瘍や子宮内膜症（チョコレートのう腫）の手術をする患者さんは、比較的若い方が多い。仕事や学業で忙しく、そのため「卵巣の手術を行ったあとに、どれくらいで復帰できますか」と尋ねられることも多い。 でも基本的には、卵巣の手術の場合は退院後の活動や食事などに関して、ほとんど制限はない。退院後もしばらくお腹の中の鈍痛や皮膚のきずが痛むことはあるが、これも退院後10日ほどかけて、少しずつ軽くなっていくことが多い。動いてみて痛みが強くなったり、疲れを感じたりしなければ、休み休み生活してもらうことにしている。そのため、仕事や学校への復帰も退院後1週間以内に、自分のなかで自信がつけば可能であると考えている。 一般的な仕事や学業は退院後もほとんど制限はないが、お腹のなかの治癒過程を考えると、激しいスポーツなどは退院後2〜3週間後ぐらいからのほうが無難ではないかと考えている。 逆に「たくさん動いたほうがいいか」と言われると、それもあまり予後には関係ないと思う。ほどほどに、普通に生活してもらえたらと思う。

新都市病院の婦人科では私がすベて手術を執刀している。毎回ほとんど同じ術式や手順、器具や手術材料などで手術を行っている。そうすると術後の患者さんの回復具合や痛みも同じだろうと単純に考えてしまいがちだが、結構違いがあることが多い。 腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）を行っても、翌朝、思ったより全然平気でしたと割と余裕のある患者さんと、痛みが強くぐったりと苦しそうな患者さんもいる。 医学的に見れば、術後疼痛の個人差は執刀医の手技だけで決まるものではなく、患者さん側の多様な要因が複雑に絡み合って生じることが分かっている。 第一に、生物学的な感受性の違いである。痛みの感じやすさ（痛覚閾値）や、オピオイド受容体・疼痛伝達に関わる遺伝子（OPRM1、COMTなど）の多型によって、鎮痛薬の効きやすさには生まれつき個人差が存在する。また、若年層やもともと慢性痛・線維筋痛症のような体質を持つ方では、痛みを強く感じやすい傾向がある。 第二に、心理社会的な要因が大きい。術前の強い不安や、痛みに耐えられないかもしれないという破局的思考（pain catastrophizing）

子宮筋腫は一般的には硬く、あたかもコブのように発生することが多い。色調はやや黄みがかった白色であることが多い。これが典型的な子宮筋腫の肉眼的（目で見た）所見である。子宮筋腫は子宮に発生した腫瘍であるが、最終的には摘出した検体の病理組織学的検査での確認が必要である。 硬かったり、色が白かったりすると、多くの場合は良性（がん・悪性ではない）である可能性が高いが、最終的には病理組織診断による。子宮筋腫は、術前のMRIによってかなりの精度で良悪性の鑑別ができるため、術中の肉眼所見は確認（もちろん最終確定には病理組織診断が必要である）のような役割も果たす。ただし、もし子宮筋腫が軟らかったり白色でなかったりする場合でも、その多くは「変性」と呼ばれる変化なので、術前MRIで良性と診断されていれば心配のないことが多い。しかし、このようなケースでごく稀に悪性の可能性を否定できない境界病変（STUMP)との結果が返ってくることがあるため、注意深く経過を見るようにしている。 手術自体、特に子宮筋腫核出術においては、子宮筋腫が硬い、つまり変性していないほうが一般的には操

子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜症の手術前に偽閉経療法（レルミナ、イセルティ、リュープロレリンなど）を行うことは多い。これは卵巣からの女性ホルモンを低下させることによって、手術前に子宮筋腫を小さくして手術をしやすくしたり、生理や出血を止めて貧血を改善する目的に使うことが多い。 このようなくすりを患者さんに説明するときには、「生理や出血をとめるくすりです」と割とシンプルに言ってしまうことが多い。もちろんその説明に加えて、リュープロレリンの場合はフレアアップ後の出血があったり、粘膜下筋腫の場合は出血が続くことが頻繁にあることも説明しているつもりではある。しかし、患者さんにとって「生理が止まる」という言葉のインパクトが強いせいか、出血が始まってしまうと結構心配されてしまう場合もある。 申し訳ないが、それほど出血量が多くならず、採血でも貧血が進行していなければ様子を見ることが多い。ただし粘膜下筋腫、特に子宮内腔に突出している体積や面積の多い粘膜下筋腫は、出血量が多くなってしまうことがある。実際に偽閉経療法を行っているときに出血量が増加して緊急手術を行ったこ

子宮筋腫や子宮腺筋症などの良性疾患で腹腔鏡手術を行う際、子宮を全摘するか（TLH、LAVH、vNOTESなど）、子宮頚部を残すか（LSH）、筋腫の結節のみを切除するか（LM）といった術式の違いが議論される。 術後の回復や妊よう性、将来的な頚部病変のリスクと並び、実は見過ごされがちだが重要な論点となるのが術後の腹腔内感染（organ/space SSI）のリスクである。 外科手術の創部分類において、無菌組織のみを扱う手術は清潔（Clean）とされるが、常在菌が存在する消化管や気道、生殖器（腟）を開放した時点で準清潔（Clean-contaminated）に区分が変わる。 子宮全摘術（TLH）や腟式アプローチ（LAVH、vNOTESなど）では、子宮を体外へ摘出するために腟円蓋部を切開して腟を開放する。この操作により、好気性菌や嫌気性菌が混在する腟内フローラに、無菌である腹腔内が直接曝露される。 一方、子宮頚部を残すLSHや、筋腫のみを核出するLMでは腟管を開放しないため、手術創は原則として清潔のカテゴリーに留まる。この解剖学的なアプローチの違いが、術

健診や日常の超音波検査で卵巣の近くに水がたまっていると指摘され、傍卵巣のう腫（ぼうらんそうのうしゅ）と診断されることがときどきある。 実際に傍卵巣のう腫は、卵巣のう腫と手術を行って手術をしてみるまで鑑別がつかないこともあるが、傍卵巣のう腫のリスクとして「やや捻転（ねじれる）しやすい」という点が卵巣のう腫と異なる。 一般的な卵巣のう腫であれば、手術を検討する目安は5〜6cm以上とされることが多い。しかし傍卵巣のう腫の場合、4cm程度であっても手術を検討してもよいのではないかと考えている。 本来の卵巣は、骨盤漏斗靭帯や固有卵巣靭帯といった太い血管を含む強固な支持組織によって骨盤壁や子宮に固定されている（それでも捻転することがある）。一方で、傍卵巣のう腫は薄い腹膜（卵管間膜）の間にポツンと生じるため、自身を支えるしっかりとした血管や靭帯が存在しない。いわば、薄い膜の中で“ぶらぶら”と宙吊りになっているような状態である。 そのため、傍卵巣のう腫が存在する付属器（卵巣卵管）はやや捻転しやすい。また捻転していなくても、周囲の組織が引っ張られやすいため痛みを感

子宮筋腫核出術は多くの場合、腹腔鏡下（TLM）あるいは腹腔鏡補助下（LAM）で行う。しかし未だ一部の手術は開腹手術で行うことがある。 子宮筋腫核出術の術後において最大の課題は術後の再発である。 術後の再発を防ぐには一応、取り残しをできるだけ少なくしたほうが良いと言われる。しかし子宮筋腫をできるだけ核出しようとするあまり、術後癒着のリスクが高くなったり妊娠後の子宮破裂のリスクが高くなったりするデメリットも考えられる。そのため特に最近はある程度の小さな筋腫は手術のときに残すことも多い。 しかしどのような方法で手術をしても現在のところ確実に再発を防ぐ方法はなく、将来の再手術も考えて手術を行う必要がある。また子宮筋腫核出術後に妊娠した場合、ほとんどの場合、帝王切開による分娩となる。 だから子宮筋腫核出術後の癒着、あるいはその程度を軽くすることは大きな課題であると考えている。子宮筋腫核出術は子宮表面に縫合糸が多く残る。また小腸と接しているため腸管癒着が起こるリスクがある。そのため癒着、あるいはその重症化をできるだけ起こしにくいような子宮筋腫核出術の方法が望

ディナゲスト（ジエノゲスト）などの黄体ホルモン剤が、長期的に子宮内膜症の痛みのコントロールに用いることができるようになってから、痛みに対する子宮内膜症の切除術は20年前よりは減少傾向にあると思う。 しかし今でも、ディナゲスト（ジエノゲスト）内服中に痛みは続くことがあり、その場合は手術の適応になることがある。術式としては、腹腔鏡下にチョコレート嚢胞を核出あるいは凝固したり、骨盤内の子宮内膜症病変を摘出することである。 しかし手術で肉眼的に確認できる子宮内膜症病変は摘出することができても、その直後（術後1～3か月）は慢性骨盤痛などはあまり変わらないことが多い。そんなときは患者さんも私もがっかりしてしまうのだが、基本的にはホルモン治療（ディナゲストなど）を行いながら経過を見ることが多い。不安ではある時期だが、3～6か月経過すると徐々に痛みが減ってくることが多い。 これは手術の炎症が落ち着くまで時間がかかったり、長年の痛みの記憶（神経の感作）のリセットに時間がかかるためと推測されている。たしかにこういった時間軸は、患者さんの痛みが軽減する時間軸と一致する

子宮筋腫核出術（TLM、LAM)は最近では人口構成の変化によって減少傾向にある手術であると思われる。しかし子宮筋腫核出術は未だに子宮全摘術と並んで頻度の高い手術ではある。しかも生殖年齢（20代から40歳代前半）の患者さんの割合が多く、術後の仕事復帰について気にされることも多い。 　子宮筋腫核出術は子宮全摘術とちがって腟を切開して開くことはない。そのため腟の縫合もしていない（一部に摘出した子宮筋腫を腟を開いて回収する医師はいる）。そのため術後の骨盤底の力がかかったり、力んだり、運動をしたりしてもあまり影響がないはずである。だから術後に下半身に負担のない生活をと患者さんに指導することも少ない。ほとんど何の制限もしていないことが多い。わりと普通に暮らしてもらって大丈夫である。 　ただし傷口の痛みやお腹の中の鈍痛は、帰宅後7－10日後ぐらいまでは残っていることが多い。その痛みが悪化しすぎない程度に生活をしてもらえると安心であると思う。 　社会復帰の早さで、子宮全摘術ではなくて子宮筋腫核出術を選択することは少ない。しかし子宮筋腫核出術は腟を開くことはないの

腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)を行う際、モルセーフ®という摘出した子宮筋腫を入れる専用の袋がある。モルセーフ®を患者さんのお腹でひろげて、その中で専用の器具（モルセレーター）を用いて子宮筋腫を細切して体外に取り出す。 　モルセーフ®は、現在の腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)はほぼ必須と思われる器具である。導入されたのは確か2016年頃であったが、正直なところ取り扱いが難しかった。自分の行う腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)とのトロッカー配置との相性や、患者さんの腹壁の厚さなどによって、一定の扱いやすさが得られないことがあった。 　発売元にさまざまな方法を尋ねたり、過去の論文や手術動画をみたりして実際に自分で試したりもしたが、どれも確実な再現性があるとは言い難かった。毎回、最終的には患者さんの安全と手術の完遂は保たれていたが、モルセーフ®のセッティングによる手術時間の延長が課題であった。 　特にお臍の5mmの傷からモルセーフ®のテールエンド（しっぽ）の部分を出し、そこに5mmのトロッカーを挿入する工程にいつも難航していた。たまたまうまくいっても、次

子宮筋腫の日常診療において、ガイドラインや教科書を開くと必ず目にするのが症状がなければ経過観察、あるいは閉経後は経過観察という原則である。しかし、ときに症状がなくても手術をしておいたほうがよいと思われる場合もある。 典型的な例が、10cmを超えるような大型の有茎性漿膜下筋腫である。 子宮の外側に突出し、細い茎（くびれ）で子宮本体とつながっているこのタイプの筋腫は、現時点で頻尿や圧迫感などの明確な自覚症状がない場合、閉経すれば自然と小さくなることを期待されるケース、特に閉経後の場合は経過観察となることもしばしばある。 しかし、ここには長い患者さんの人生の間にはときとして2つのリスクがあると思われる。 その１つは、茎捻転のリスクである。細い茎でぶら下がっている大型筋腫は、ふとした拍子にくるりと捻れて血流が途絶え、劇烈な下腹部痛を伴う急性腹症を引き起こす。この場合、緊急手術が必要になる。 ２つ目に、さらに臨床的に厄介なのが寄生筋腫化（parasitic leiomyoma）や異常血管新生の問題である。筋腫が長年にわたって周囲の組織（大網や腸間膜、後腹膜

子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜症などで子宮全摘術を計画する際、日本ではほぼ全例で、手術前のどこかのタイミングで子宮頚がん・子宮体がんの検査（細胞診など）を行う。日本では不正出血や肥満・糖尿病といった子宮体がんのリスク、あるいは頚部異形成などの子宮頚がんのリスクが特に高くなくても、一種のスクリーニングとしてルーチンで行われるのが一般的である。 　しかし、欧米のガイドラインやレビューの記載には、必ずしも症状や既往の有無にかかわらず、全員にルーチンで事前のがんスクリーニングを行う必要はない、あるいは推奨しないという記載が目立つ。この背景には、欧米の医療における検査のコストや患者さん負担と、それによって得られる医療的利益（対費用効果）に対する厳しい評価基準がある。 　実際、不正出血などの症状がなく、肥満や糖尿病などのリスクファクターもない比較的若い患者さんの場合、体がんの検査を行っても異常が見つかる可能性は極めて低い。痛みを伴う子宮体がん検査を省略することは、理屈のうえでは十分に可能ではないかとも考えられる。しかし実際にはほとんどの場合、子宮体がんの検査

子宮筋腫核出術は術後に発熱が続いてしまうことがある。特に大きな筋腫を核出したとき、正常の筋層を大きく縫合したとき、また多数の子宮筋腫を核出したときに発熱が続くこともある。術後3日目ぐらいまでは38度台の発熱があることもしばしばみられる。それに対して子宮全摘術は手術翌日は発熱することが多いけど、術後2日目には割と速やかに解熱していくことが多い。 しかしこれはあまり心配ないことが多い。特に患者さんが割と元気で、腹部の傷は痛いけど、そんなに子宮自体が痛くないといったときは大丈夫なことが多い。この発熱の原因は吸収熱といって、手術自体の子宮への刺激や、子宮筋層や周囲の組織の修復過程で発生している。そのため時間はかかるけど、ゆっくりと一日ごとに解熱していく。 もちろん、術後3－4日を経過しても38度以上の発熱が朝から続いていたり、また子宮を中心とした痛みが強くなってきたときは術後感染、あるいはその他の合併症が発生している可能性があるので注意する必要がある。こんなときは患者さんも元気がなくなっていることが多い。 子宮筋腫核出術後の数日の発熱は様子をみていくうち

腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM）で複数の子宮筋腫を核出することがある。このとき、どの子宮筋腫から手をつければよいかはかなり重要である。特に腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM）は気腹された閉鎖空間で手術を行う。だから、特に筋腫が多発して、しかも大きい筋腫があるときは、作業スペースが狭く、さらには子宮を動かしたりすることもしづらく手術の難易度は上昇する。そのため、手術前にはMRIや超音波検査をもとに子宮筋腫を核出する順番をおおよそ決める。 必ずしも決まっているわけではないけれど、普通は大きな子宮筋腫から核出をすることが多い。その理由として、大きな子宮筋腫をまず核出することによって子宮全体の体積も減り、子宮が扱いやすくなることが多い。これによって次の子宮筋腫を扱ったりすることが格段にしやすくなる。また当然、大きな子宮筋腫を核出するときは術者にもかなりストレスがかかるので、先に済ませておくと後が多少楽であるといったメリットもある。子宮筋腫核出術は出血しやすく縫合操作も多いので、自分の精神力や体力などをうまく分配しながら、1つの手術を仕上げる感覚でいる。...

20〜30歳代で分娩歴がなく、すでに子宮筋腫が4〜5個以上発生している患者さんがいる。まだ妊娠を希望していないことも多い年代である。 多発性子宮筋腫は、手術（子宮筋腫核出術）をしても、将来いざ妊娠を希望するときに再発してしまっていることもある。そのため、筋腫が大きくなったり数が増えたりしないか、心配を抱えながら経過観察を続けている方も多い。 手術をするのに最もよいタイミングは、基本的には妊娠を希望したときである。しかし、粘膜下筋腫ができて生理の量が増えてしまったり、結果として貧血になってしまったり、あるいは筋腫自体が大きくなりすぎて、今すぐ手術をせざるを得ない場合もある。 多発性の子宮筋腫がある場合、とくに粘膜下筋腫があると、明らかに妊娠の妨げになる。また、粘膜下筋腫がなくても筋腫の数が多かったり、その中に4〜5cm以上の大きさのものが含まれていたりすると、妊娠率の低下につながることが知られている。 残念ながら、子宮筋腫の発生や成長を根治的に止めることは、現在の医療では難しい。もし多発性の子宮筋腫があり、将来的に妊娠の希望があるのなら、できる限り

最近、婦人科腹腔鏡手術、特に子宮全摘においてお腹にまったく傷をつけない手術、vNOTESが注目されている。学会などでも演題数も多く、病院のホームページをみてもお腹に傷のないvNOTESを導入していますといった記載を見かける。患者さんにとってvNOTESは、傷が残らないというのとても魅力的な選択肢であるし、時代の進歩を感じるとても素晴らしい試みであると思う。 　ただし、私は現在のところvNOTESは導入していない。おそらく10年以上前から台湾や欧米の術者による報告によりvNOTESの存在は認識していた。しかし当時、その論文や動画をみると、やはりどうしても自分にとって、vNOTESは導入しずらい手術であると判断していた。 　その理由は子宮全摘でもっとも大事な工程のひとつである膀胱と子宮を分離する手技（いわゆる膀胱剥離）が、どうしてもブラインド（盲目的）操作になってしまうことである。これはvNOTESも腟式子宮全摘術（TVH)と全く同じ作業である。 　私がまだ研修医だった頃、腟式子宮全摘術を指導の先生と行った際に最初の膀胱剥離の際に膀胱損傷をおこしてし