​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

子宮筋腫核出術は多くの場合、腹腔鏡下（TLM）あるいは腹腔鏡補助下（LAM）で行う。しかし未だ一部の手術は開腹手術で行うことがある。 子宮筋腫核出術の術後において最大の課題は術後の再発である。 術後の再発を防ぐには一応、取り残しをできるだけ少なくしたほうが良いと言われる。しかし子宮筋腫をできるだけ核出しようとするあまり、術後癒着のリスクが高くなったり妊娠後の子宮破裂のリスクが高くなったりするデメリットも考えられる。そのため特に最近はある程度の小さな筋腫は手術のときに残すことも多い。 しかしどのような方法で手術をしても現在のところ確実に再発を防ぐ方法はなく、将来の再手術も考えて手術を行う必要がある。また子宮筋腫核出術後に妊娠した場合、ほとんどの場合、帝王切開による分娩となる。 だから子宮筋腫核出術後の癒着、あるいはその程度を軽くすることは大きな課題であると考えている。子宮筋腫核出術は子宮表面に縫合糸が多く残る。また小腸と接しているため腸管癒着が起こるリスクがある。そのため癒着、あるいはその重症化をできるだけ起こしにくいような子宮筋腫核出術の方法が望

ディナゲスト（ジエノゲスト）などの黄体ホルモン剤が、長期的に子宮内膜症の痛みのコントロールに用いることができるようになってから、痛みに対する子宮内膜症の切除術は20年前よりは減少傾向にあると思う。 しかし今でも、ディナゲスト（ジエノゲスト）内服中に痛みは続くことがあり、その場合は手術の適応になることがある。術式としては、腹腔鏡下にチョコレート嚢胞を核出あるいは凝固したり、骨盤内の子宮内膜症病変を摘出することである。 しかし手術で肉眼的に確認できる子宮内膜症病変は摘出することができても、その直後（術後1～3か月）は慢性骨盤痛などはあまり変わらないことが多い。そんなときは患者さんも私もがっかりしてしまうのだが、基本的にはホルモン治療（ディナゲストなど）を行いながら経過を見ることが多い。不安ではある時期だが、3～6か月経過すると徐々に痛みが減ってくることが多い。 これは手術の炎症が落ち着くまで時間がかかったり、長年の痛みの記憶（神経の感作）のリセットに時間がかかるためと推測されている。たしかにこういった時間軸は、患者さんの痛みが軽減する時間軸と一致する

子宮筋腫核出術（TLM、LAM)は最近では人口構成の変化によって減少傾向にある手術であると思われる。しかし子宮筋腫核出術は未だに子宮全摘術と並んで頻度の高い手術ではある。しかも生殖年齢（20代から40歳代前半）の患者さんの割合が多く、術後の仕事復帰について気にされることも多い。 　子宮筋腫核出術は子宮全摘術とちがって腟を切開して開くことはない。そのため腟の縫合もしていない（一部に摘出した子宮筋腫を腟を開いて回収する医師はいる）。そのため術後の骨盤底の力がかかったり、力んだり、運動をしたりしてもあまり影響がないはずである。だから術後に下半身に負担のない生活をと患者さんに指導することも少ない。ほとんど何の制限もしていないことが多い。わりと普通に暮らしてもらって大丈夫である。 　ただし傷口の痛みやお腹の中の鈍痛は、帰宅後7－10日後ぐらいまでは残っていることが多い。その痛みが悪化しすぎない程度に生活をしてもらえると安心であると思う。 　社会復帰の早さで、子宮全摘術ではなくて子宮筋腫核出術を選択することは少ない。しかし子宮筋腫核出術は腟を開くことはないの

腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)を行う際、モルセーフ®という摘出した子宮筋腫を入れる専用の袋がある。モルセーフ®を患者さんのお腹でひろげて、その中で専用の器具（モルセレーター）を用いて子宮筋腫を細切して体外に取り出す。 　モルセーフ®は、現在の腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)はほぼ必須と思われる器具である。導入されたのは確か2016年頃であったが、正直なところ取り扱いが難しかった。自分の行う腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM)とのトロッカー配置との相性や、患者さんの腹壁の厚さなどによって、一定の扱いやすさが得られないことがあった。 　発売元にさまざまな方法を尋ねたり、過去の論文や手術動画をみたりして実際に自分で試したりもしたが、どれも確実な再現性があるとは言い難かった。毎回、最終的には患者さんの安全と手術の完遂は保たれていたが、モルセーフ®のセッティングによる手術時間の延長が課題であった。 　特にお臍の5mmの傷からモルセーフ®のテールエンド（しっぽ）の部分を出し、そこに5mmのトロッカーを挿入する工程にいつも難航していた。たまたまうまくいっても、次

子宮筋腫の日常診療において、ガイドラインや教科書を開くと必ず目にするのが症状がなければ経過観察、あるいは閉経後は経過観察という原則である。しかし、ときに症状がなくても手術をしておいたほうがよいと思われる場合もある。 典型的な例が、10cmを超えるような大型の有茎性漿膜下筋腫である。 子宮の外側に突出し、細い茎（くびれ）で子宮本体とつながっているこのタイプの筋腫は、現時点で頻尿や圧迫感などの明確な自覚症状がない場合、閉経すれば自然と小さくなることを期待されるケース、特に閉経後の場合は経過観察となることもしばしばある。 しかし、ここには長い患者さんの人生の間にはときとして2つのリスクがあると思われる。 その１つは、茎捻転のリスクである。細い茎でぶら下がっている大型筋腫は、ふとした拍子にくるりと捻れて血流が途絶え、劇烈な下腹部痛を伴う急性腹症を引き起こす。この場合、緊急手術が必要になる。 ２つ目に、さらに臨床的に厄介なのが寄生筋腫化（parasitic leiomyoma）や異常血管新生の問題である。筋腫が長年にわたって周囲の組織（大網や腸間膜、後腹膜

子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜症などで子宮全摘術を計画する際、日本ではほぼ全例で、手術前のどこかのタイミングで子宮頚がん・子宮体がんの検査（細胞診など）を行う。日本では不正出血や肥満・糖尿病といった子宮体がんのリスク、あるいは頚部異形成などの子宮頚がんのリスクが特に高くなくても、一種のスクリーニングとしてルーチンで行われるのが一般的である。 　しかし、欧米のガイドラインやレビューの記載には、必ずしも症状や既往の有無にかかわらず、全員にルーチンで事前のがんスクリーニングを行う必要はない、あるいは推奨しないという記載が目立つ。この背景には、欧米の医療における検査のコストや患者さん負担と、それによって得られる医療的利益（対費用効果）に対する厳しい評価基準がある。 　実際、不正出血などの症状がなく、肥満や糖尿病などのリスクファクターもない比較的若い患者さんの場合、体がんの検査を行っても異常が見つかる可能性は極めて低い。痛みを伴う子宮体がん検査を省略することは、理屈のうえでは十分に可能ではないかとも考えられる。しかし実際にはほとんどの場合、子宮体がんの検査

子宮筋腫核出術は術後に発熱が続いてしまうことがある。特に大きな筋腫を核出したとき、正常の筋層を大きく縫合したとき、また多数の子宮筋腫を核出したときに発熱が続くこともある。術後3日目ぐらいまでは38度台の発熱があることもしばしばみられる。それに対して子宮全摘術は手術翌日は発熱することが多いけど、術後2日目には割と速やかに解熱していくことが多い。 しかしこれはあまり心配ないことが多い。特に患者さんが割と元気で、腹部の傷は痛いけど、そんなに子宮自体が痛くないといったときは大丈夫なことが多い。この発熱の原因は吸収熱といって、手術自体の子宮への刺激や、子宮筋層や周囲の組織の修復過程で発生している。そのため時間はかかるけど、ゆっくりと一日ごとに解熱していく。 もちろん、術後3－4日を経過しても38度以上の発熱が朝から続いていたり、また子宮を中心とした痛みが強くなってきたときは術後感染、あるいはその他の合併症が発生している可能性があるので注意する必要がある。こんなときは患者さんも元気がなくなっていることが多い。 子宮筋腫核出術後の数日の発熱は様子をみていくうち

腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM）で複数の子宮筋腫を核出することがある。このとき、どの子宮筋腫から手をつければよいかはかなり重要である。特に腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM）は気腹された閉鎖空間で手術を行う。だから、特に筋腫が多発して、しかも大きい筋腫があるときは、作業スペースが狭く、さらには子宮を動かしたりすることもしづらく手術の難易度は上昇する。そのため、手術前にはMRIや超音波検査をもとに子宮筋腫を核出する順番をおおよそ決める。 必ずしも決まっているわけではないけれど、普通は大きな子宮筋腫から核出をすることが多い。その理由として、大きな子宮筋腫をまず核出することによって子宮全体の体積も減り、子宮が扱いやすくなることが多い。これによって次の子宮筋腫を扱ったりすることが格段にしやすくなる。また当然、大きな子宮筋腫を核出するときは術者にもかなりストレスがかかるので、先に済ませておくと後が多少楽であるといったメリットもある。子宮筋腫核出術は出血しやすく縫合操作も多いので、自分の精神力や体力などをうまく分配しながら、1つの手術を仕上げる感覚でいる。...

20〜30歳代で分娩歴がなく、すでに子宮筋腫が4〜5個以上発生している患者さんがいる。まだ妊娠を希望していないことも多い年代である。 多発性子宮筋腫は、手術（子宮筋腫核出術）をしても、将来いざ妊娠を希望するときに再発してしまっていることもある。そのため、筋腫が大きくなったり数が増えたりしないか、心配を抱えながら経過観察を続けている方も多い。 手術をするのに最もよいタイミングは、基本的には妊娠を希望したときである。しかし、粘膜下筋腫ができて生理の量が増えてしまったり、結果として貧血になってしまったり、あるいは筋腫自体が大きくなりすぎて、今すぐ手術をせざるを得ない場合もある。 多発性の子宮筋腫がある場合、とくに粘膜下筋腫があると、明らかに妊娠の妨げになる。また、粘膜下筋腫がなくても筋腫の数が多かったり、その中に4〜5cm以上の大きさのものが含まれていたりすると、妊娠率の低下につながることが知られている。 残念ながら、子宮筋腫の発生や成長を根治的に止めることは、現在の医療では難しい。もし多発性の子宮筋腫があり、将来的に妊娠の希望があるのなら、できる限り

子宮全摘術を受ける患者さんは、デスクワーク以外の仕事に従事している方も比較的多い。デスクワークの場合は骨盤や下半身への負担が少ないため、退院後2週間ほどでの仕事復帰と説明することが多い。 しかし、長時間の立ち仕事や重いものを持ったり、歩き回ったりすることが多い仕事の場合は、退院後約3〜4週間ほどを仕事復帰の目安としている。できるだけ骨盤底に負担がかからないような生活を心がけてもらっている。 これも退院後3〜4週間経たないと絶対に無理というわけではない。でも腟断端（ちつだんたん）の治癒過程を考えると、やはりあまり無理はしないほうがいいと考えている。傷というのは、そこにあまり力や動きが加わらないほうが治りやすい。指や手に切り傷などの怪我をしたときも、そこに負担がかかるとなかなか治りにくいのと同じであるはずと思う。 結果として何をしても大丈夫だったこともあるかもしれないし、そんなに負担がかからない生活をしていても、腟断端からの出血が長引いてしまうこともある。最終的には運に左右されてしまう部分もあるので、あまり神経質にならずに普通に暮らしてもらえたらと思

最近、婦人科腹腔鏡手術、特に子宮全摘においてお腹にまったく傷をつけない手術、vNOTESが注目されている。学会などでも演題数も多く、病院のホームページをみてもお腹に傷のないvNOTESを導入していますといった記載を見かける。患者さんにとってvNOTESは、傷が残らないというのとても魅力的な選択肢であるし、時代の進歩を感じるとても素晴らしい試みであると思う。 　ただし、私は現在のところvNOTESは導入していない。おそらく10年以上前から台湾や欧米の術者による報告によりvNOTESの存在は認識していた。しかし当時、その論文や動画をみると、やはりどうしても自分にとって、vNOTESは導入しずらい手術であると判断していた。 　その理由は子宮全摘でもっとも大事な工程のひとつである膀胱と子宮を分離する手技（いわゆる膀胱剥離）が、どうしてもブラインド（盲目的）操作になってしまうことである。これはvNOTESも腟式子宮全摘術（TVH)と全く同じ作業である。 　私がまだ研修医だった頃、腟式子宮全摘術を指導の先生と行った際に最初の膀胱剥離の際に膀胱損傷をおこしてし

子宮筋腫が大きくなってしまったり、多発してときにお臍を超えるぐらいの大きさにまで子宮が大きくなってしまうことがある。その場合の子宮全摘は出血のリスクが高くなることがある。 その場合は子宮動脈を内腸骨動脈の分岐部でできれば遮断できるとよいが、子宮が大きすぎて側方への術野展開が難しいことがある。内腸骨動脈から子宮動脈への分岐部は骨盤のやや深いところに位置しているためである。 そんなときはこの位置での子宮動脈の遮断を諦めざることが多い。でもここで開腹手術に変更したりすることをすぐに考える必要はないと考えている。それは子宮動脈の上行枝が巨大頚部筋腫でもない限りは、比較的尿管から離れて存在しているためである。子宮動脈自体も延長していることが多い。子宮動脈の上行枝を左右ともに遮断できれば、その後に大出血するリスクはほとんどない。そのため静脈損傷に注意しつつ、諦めずに子宮側方の組織を少しずつ切離していく。すると子宮の可動性が少しずつよくなり、突然といった感じで子宮動脈上行枝に出会えることが多い。子宮動脈上行枝をここでしっかり凝固できると、その後の工程をすすめる

子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜症などで子宮全摘術をうける患者さんの多くが仕事や家庭で多忙な年代の患者さんがほとんである。そのため入院前から入院中、あるいは退院後も繰り返し、質問を受けることもしばしばある。他の人にかわってもらうことも難しい場合も多いのだろう。 例えば、デスクワークがメインでほとんど一日中パソコンの前での作業に従事している患者さんの場合は、退院後2週間後ぐらいからを職場復帰の目安としている。ところがこのときにはまだ腟の断端の融合、回復は完全ではなく実は治癒の過程で腟断端から出血が起きやすい時期でもある。だからあまり下半身や骨盤に負担のかからない作業にしておいたほうが無難である。デスクワークで通勤がほとんど車である場合は、体力の復帰や痛みの軽減を考えると退院後２週間の復帰が無難であろうと考えている。でも東京などの都市部の患者さんは磐田や浜松の患者さんより通勤で歩いたりすることが多かったり、通勤時間も長いことが多いかもしれないからもう少しゆっくりしたほうが良いのかもしれない。 結局、デスクワークがメインでそんなに活動量が多くない日常であ

MRIやCTなどの画像診断装置が多くの病院やクリニックで普及していてその普及率は世界一とも言われる。病院だけでなく整形外科や脳神経外科のクリニックにも備えていたり、画像診断専門のクリニックなども存在し、患者さんにとってこういった画像診断にアクセスできることはとても安心できるし、便利であると思う。 婦人科疾患では特にMRIはとても役にたつ。以前も書いたことがあるけど手術の戦略を立てるうえで極めて有効である。さらには、それ以前に子宮筋腫の質的診断、つまり本当に良性かを診断するのにMRIは必要である。その正診率も高く、MRIで子宮筋腫であり、子宮肉腫ではなさそうと診断されるとほとんどの場合、実際手術をすると子宮筋腫とかなり高い確率で診断される。 一方、MRIを手術前に施行して子宮筋腫と診断しても、最終的な病理組織診断で子宮肉腫（STUMP含む）や悪性度の高い子宮体癌の筋層浸潤などとの鑑別が困難であることも稀ながらある。頻度は少ないがどちらも実際に自分でもどちらも経験しており手術をしてみて初めて判明している。 そのため子宮筋腫の経過や、患者さんの年齢、筋

ゆ着（くっついていること）による痛みは話題にでることがときどきある。確かに患者さんから聞かれることもあるし、自分からもゆ着があるから痛みが…などということも多い。 ゆ着の原因は多岐にわたる。子宮内膜症によるゆ着、過去の骨盤内感染（PID)によるゆ着、帝王切開後のゆ着、婦人科手術後のゆ着、虫垂炎などの外科手術後のゆ着などがある。どれも手術をするときには、ゆ着が酷いことになっていないか実はかなり心配している。 ところで、ゆ着は痛みの原因になるのかどうかと言うと、ゆ着だけ、つまりくっついていることだけで痛みが生じることはあまりない。その証拠に特にそんなにゆ着がないと想定して手術に望んた場合に、逆に酷いゆ着があって驚くことのほうが圧倒的に多い。 ではどんなときにゆ着によって痛みが生じるかというと、小腸や大腸などの腸管がゆ着をしてそれらが動いたとき、さらに引っ張っられるようなときに痛みがもっとも感じるのではないかと考えている。その証拠に食後に下腹部が痛くなったり張ったり、また便が直腸を通るときなど痛みを生じることがある。このような場合はもしかしてゆ着がある

子宮筋腫核出術は子宮筋腫にたいする子宮を残す手術である。これから妊娠を希望する患者さん、あるいはいろいろな理由で子宮を残したい患者さんを対象に行うことが多い。 その子宮筋腫核出術で最も問題なのが、術後の再発である。多発することが子宮筋腫の特徴の1つであり、手術のときにすでに多発していることもある。もちろん手術のタイミングをいつにするかを考えることは最も大切なことであるけど、それを含めて手術後の再発をしやすいかどうかは治療方針を決める上でとても大切である。 これまでの論文や報告、あるいは自分の経験からは手術前の筋腫の個数、手術終了時の残存筋腫の個数、あるいは年齢などが再発率に影響をすると考えている。どれも何となく理解はしやすい。47-48歳以上の患者さんで子宮筋腫核出術を行ってもその後、子宮筋腫がつぎつぎに発生したり大きくなることは比較的少ない。これは閉経が近づいているためである。 しかし、年齢が若い生殖年齢の患者さんに多発性の子宮筋腫にたいする筋腫核出術を行った場合はその再発はかなり高い確率で起こることが多い。簡単にいうと、子宮筋腫ができやすい体

粘膜下筋腫でも子宮筋腫が子宮内腔への突出率が比較的少ないタイプがある。いわゆるFIGO分類でtype1やtype2以外の粘膜下筋腫である。これらは子宮筋腫の多くの部分が筋層内に存在している。これらも突出率は大きくないが、過多月経（生理の量が多い）や不妊症の原因になるから、手術の適応となることが多い。 結構大きな、例えば10cm以上のこのような粘膜下筋腫を核出することもある。その場合、子宮筋腫を核出（取り除く）したあとに正常子宮筋層を縫合する。できるだけ正確に縫合するが、手術終了時の子宮は正常子宮より遥かに大きいことが多い。このように一度大きくなった子宮はすぐにはもとの大きさに戻らず、時間をかけて小さくなっていくことが多い。 そのため手術後の生理の量は最初の数カ月は手術前のそれほど変わりないこともあり、患者さんもがっかりしてしまうこともある。しかし数カ月かけて子宮が小さくなっていくにつれて生理の量も徐々に減っていくことが多い。筋腫核出術後のおよそ6か月後ぐらいでその変化もなくなることが多い。 かなり個人差は多いが、少し気長に生理の量の軽減を期待する

手術をするときに、体内の脂肪の存在は多すぎると出血量増加、他臓器損傷、手術時間の延長などのリスクがつながることがある。確かに、手術を行うときは、正直、脂肪が多すぎないほうが手術中のストレスは少ない。 しかし手術のときに脂肪がなければ（そんなことは絶対にない：脂肪組織もある意味重要な臓器である）、それで良いかといわれる全くそんなことはない。脂肪がないと適切な剥離面に入ることはできないからである。もちろん脂肪組織の中に剥離をすすめるわけではなくて、脂肪がどの臓器に付随しているのかを考え、その境目を剥離面に使用することが多い。 間違っているかもしれないけど、自分の認識では子宮本体で明らかに脂肪組織があるのは卵管間膜だけである（正確に言えばここば卵管と卵巣の間である）。でもここはそれほど難しい剥離部分ではない。子宮筋腫などの良性疾患の子宮全摘の際に行われ単純子宮全摘術では特に膀胱と子宮、直腸と子宮の間の剥離面が最も重要である。膀胱と子宮の間の剥離は帝王切開後の子宮全摘、また直腸と子宮の間の剥離は子宮内膜症でゆ着している場合の子宮全摘の際に難易度があがる。

子宮筋腫の手術の適応を考えるとき、その大きさや個数以外に、筋腫が発生している場所はとても重要である。そして子宮筋腫はその発生部位によって、漿膜下筋腫、筋層内筋腫、粘膜下筋腫に分けられる。この分類のよいところは、それぞれで症状が異なり、ある程度治療の方針がそれぞれで立ちやすいことである。 粘膜下筋腫は、子宮の中（内腔：生理で出血するところ）が突出している（とびでている）子宮筋腫である。一般的には粘膜下筋腫の症状は、過多月経（生理の量が多いこと）、不正出血、あるいは不妊症などである。生理の量でいえば、さらにその突出する程度によって、症状の強さや期間などが異なるが、それが最終的には悪化してしまったり、ホルモン治療がうまくいかなくなることも多い。 そのため、例えば1-2cmぐらいの大きさの粘膜下筋腫でも手術の適応となることもある。もちろん安易な手術は好ましくないが、手術で子宮筋腫を取り除かないと出血をコントロールできないことも多く、手術はこのように子宮筋腫が小さなときから行うこと多い。 患者さんにとって手術は大変だけれど、こういった場合、子宮鏡で手術でき

30から40歳にかけて生理の量が多くなり、仕事や家事に支障をきたしてしまうほどにまでなる患者さんがいる。また血液検査で貧血の数値が（Hb）が8.0g/dl前後やそれ以下まで低下してしまっていることがある。 そんなときはまずは粘膜下筋腫を疑ってみるのは基本である。粘膜下筋腫は子宮の内腔（子宮内膜側）に飛び出している子宮筋腫であり、過多月経（生理の量が多い）や不正出血原因になりやすい。 しかし、粘膜下筋腫の出血は比較的、とにかく出血が多いことが症状のメインで、意外と生理痛は少ないことが多い。もちろん生理痛がないという状態ではないけど、痛くて寝込んでしまうようなことは少ない。 逆に痛みが強くて寝込んでしまうようなこと、あるいは鎮痛剤を1日に3回以上も内服することがあると患者さんが教えてくれるようなときは子宮腺筋症を疑う必要がある。 子宮腺筋症は生理の量の多さに加えて、痛みが強いことが特徴的である。子宮腺筋症は子宮内膜に似た組織が子宮の壁（筋層）のなかに発生する病気である。子宮筋腫と比べるとやや知られていない病気ではあるが、症状は深刻であることも多い。ま