​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

皮様のう腫は腫瘍の中に脂肪、髪の毛、骨、神経などの組織を含んでいる。また皮様のう腫の患者さんは比較的若い女性が多く、卵巣本体を残す卵巣腫瘍核出術を行うことが多い。 皮様のう腫の卵巣腫瘍核出術を行うときに最も大切なのは卵巣本体をできるだけ残し、腫瘍を除去することである。それに加えて皮様のう腫の内容物をできるだけお腹の中に漏らさないことである。皮様のう腫は脂肪が含まれており、これを漏らすと化学性腹膜炎の原因になったり、ゆ着の原因になる。 そのため、皮様のう腫の場合は、腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)あるいは腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)の２つの術式を使い分けている。 どちらの術式も皮様のう腫を核出することは同じである。腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)は通常の腹腔鏡下手術であり、専用の細長い鉗子をつかってお腹の中で腫瘍を核出する。お腹のきずが小さいというメリットはあるが、腫瘍がやや破れやすく、内容液（脂肪）がお腹の中に漏れやすいデメリットがある。 一方腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)は恥骨上に3cmほどの横切開を施して、最初に専用の器具で内容

子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症などで腹腔鏡下子宮全摘術を行った場合、退院２週後に最初の術後診察となることが多い。 　そのときには患者さんはまだ痛みを訴えることが多い。とくに食事後に腸が動いたとき、あるいは尿がたまったときや排尿をするとき、あるいは便がたまったときや排便をするとき痛いとの症状が多い。 　手術直後や、入院中と比べると痛みは格段に少なくなっているが、退院後２週間たっても痛みがあるため心配される患者さんも多い。でも全く痛みはないという患者さんはほとんどいなくて、このような痛みがある患者さんのほうが圧倒的に多い。 　痛みの原因は、小腸や大腸などの腸管が動いたり、あるいは膀胱が大きくなったときに腹膜を刺激するためではないかと推測している。骨盤底で臓器の動きが大きくなったときに痛みが生じている印象が多い。 　このような痛みはその後約2～３週間後にはなくなることが多い。つまり手術をして約１か月を経過ぐらいで術後の痛みがなくなることが多い。申し訳ないけどそこまでは様子をみるしかないことが多い。逆に手術後に痛みが1か月ぐらいは続くことがあることを知

婦人科腹腔鏡手術においては、患者さんの体格、特にBMI（ body mass index)は、手術の難易度と安全性に関わることがある。 BMI＝[体重(kg)] ÷ [身長(m)×身長(m)]　で算出され、日本ではBMIが25以上であると肥満と判定される。この25という数値については色々な見解があるようだが、私自身は栄養や代謝などの専門ではないのでこの数値の妥当性についての評価は難しい。 しかし、自分の経験でもBMIの25という数値は、この体格が手術の遂行に少しずつ影響を及ぼし始める数値であると感じている。 BMI 25を超えると、脂肪層の厚みにより、手術器具を挿入するポートの固定が少し不安定になる。また、お腹の中では術野の展開（手術部位を見えやすくすること）に時間を要したり、内臓脂肪が物理的に作業スペースを圧迫するため、標準体型の場合と比較して、手術のやりにくさが少しずつ生じ始める。少し手術がやりにくいなと思って、BMIを確認すると25を超えていることが多い。 BMI 29を超えると脂肪組織が血管や神経など大切な臓器を覆い隠すため、それらを安全

手術の予定が決まったとき、もしも患者さんが喫煙者であった場合はごく一部の場合を除いて禁煙をお願いしている。手術に迎えるにあたり、喫煙は手術予定のある患者さんにとってほとんど良いことがないのだけれど、ときどきなぜ禁煙しないといけないかと言われてしまうこともある。確かにいきなり断定口調で言ってしまって反省することもある。 婦人科腹腔鏡手術に関して、喫煙がもたらす主なリスクは①全身麻酔に関する呼吸器合併症のリスク、②血栓症のリスク増加、③創傷治癒の遅延などがある。 全身麻酔における呼吸器合併症のリスク：　喫煙は気道を過敏にし、痰の分泌を著しく増加させる。それだけでなく、一酸化炭素がヘモグロビンと結合することで、血液の酸素運搬能力が物理的に奪われるのである。これは麻酔中の換気不全や、術後の肺炎などを引き起こす原因となる。実際喫煙している患者さんの術直後は少し苦しそうに思える。 血栓症（肺塞栓症、深部静脈血栓症）のリスク増加：　ニコチンは血管内皮を傷つけ、血液の粘度を高める。婦人科手術などの骨盤内手術はもともと血栓症のリスクは他のメジャーな手術と比べて低い

10代や20代という若さで卵巣腫瘍と診断されることは、ご本人やご家族にとってとても不安になってしまうと思う。とくに皮様のう腫はこの年代の女性の卵巣腫瘍でも最も頻度が高い。 皮様のう腫とは、卵子という生命の設計図が何らかの拍子に成長のスイッチを入れ、お腹の中で髪の毛や歯、脂肪などの組織を作り出してしまう疾患である。その多くは良性であるが、両側発生しやすいことが特徴の一つである。 これまでの文献や自分の経験でも皮様のう腫は10％以上の割合で両側の卵巣に発生することが知られている。たとえ最初の手術において片側のみであったとしても、数年後にもう一方の卵巣に新たな腫瘍ができてしまう可能性がある。 そのため、皮様のう腫の手術では、今ある腫瘍を摘出することだけでなく、いかに卵巣機能（卵子の温存や女性ホルモンの産生）を維持できるような手術を行うことが重要である。正直、卵巣機能の温存にはかなりプレッシャーを感じている。将来の妊娠や健康維持を支える卵巣組織は、一度失われると再生することはほとんどない。 手術においてはできるかぎり丁寧に剥離（腫瘍をはがす）し、出血を最

子宮筋腫には、一度にたくさんできる多発性という大きな特徴がある。 筋腫が発生する主な原因は、その人が本来持っている体質によるものが大きい。何かをしたからといって防げるものではなく、発生する数が1個なのか、あるいは複数なのかも、基本的にはその方の体質によってしまうのが現状である。 実際、筋腫だけを摘出する子宮筋腫核出術を行う際、半数以上のケースで複数の筋腫を摘出することになる。もちろん、非常に大きな筋腫が1個だけの場合や、小さくても症状の強い粘膜下筋腫が1個だけの場合もあり、その際はその1個を確実に摘出する。 子宮筋腫核出術では摘出した筋腫の数が多いほど、術後の再発率が高くなる傾向にある。これは過去の多くの報告でも示されており、私自身の臨床経験やデータからも、割と明らかな傾向として現れている。 複数の筋腫がある場合、小さな筋腫の芽が潜んでいる、あるいはもともと多発しやすい体質であると残念ながら説明せざるを得ないのが現状である。このような説明のしかたしかできないのは、とても心苦しく、申し訳ない思いがある。 手術では、可能な限り筋腫を取り残さないよう工

子宮筋腫は多発（たくさんできる）する特徴があり、子宮筋腫核出術を行うときに実際何個取るか、あるいはできる限りたくさん取ったほうがいいかはその時の手術の最も大切な目的によって決まる。 あるいは逆に、ある子宮筋腫を絶対に取らないと、手術の意味がなくなってしまうといった場合もある。特に粘膜下筋腫は過多月経や不妊症の原因となる。これらの症状を改善するにはなんとしてでものこの粘膜下筋腫を摘出する必要がある。 数多く取ることのデメリットとして、出血量が増加したり、子宮の壁が弱くなったりするリスクが生じることがある。出血が増加すれば輸血を行う必要が生じたり、手術時間が延長する。また子宮の壁が弱くなると、将来の妊娠時に子宮破裂のリスクが高くなる恐れがある。また子宮が周囲の腹膜や腸管（特に小腸）とゆ着しやすくなる懸念がある。 やはり多発性の子宮筋腫は全部を取り切るのは難しいことが多いし、もともと子宮筋腫がたくさんできやすい体質であることが多い。そのため、子宮筋腫の再発や再燃は珍しいことではない。 結局のところ、子宮筋腫を何個取るかといった課題にすべての患者さんに共

子宮全摘術後に1－3ヶ月は、腟断端への負荷を避けるためにあまり重いものを持ったり、腹圧をかける動作をできれば避けたほうがよいことを退院指導のときに説明している。 ではどれくらいの重さなら大丈夫なのだろうか？ 実は具体的な重さというよりも腟断端に腹圧が掛かりそうな動作をできれば避けることが大切である。例えば重いものを持って踏ん張らざるを得ない状態、例えば一般的な女性であれば10kgの米袋をもったりすることかと説明している。でも最近はお米が高くなってしまって（泣）、5kgの米袋がメインになっているので少し分かりにくくなっている。他には2Lのペットボトルを両手に3本ずつ持つことかもしれない。でもあまり6本のペットボトルを持つことはあまりないと思う。どうしたらうまく説明できるのかと最近悩んでいる。 他に腰を落としてしゃがむ姿勢、あるいは筋トレとしてのスクワット、あるいは長時間すぎる散歩なども避けたほうが良さそうである。たまに退院後の休養中に引っ越しを計画する患者さんもいる。引っ越しの作業は重いものを持ったり、しゃがんだりすることが多そうである。できれば避

帝王切開をはじめとしてその他開腹手術後の患者さんの手術をすることはしばしばある。そのような手術の場合、問題になるのが術後のゆ着（臓器や組織がまわりとくっついていること）である。 最近開腹手術の切開が横切開であるか縦切開であるかの違いでゆ着の頻度や程度が異なることもあるような気がしている。横切開のほうがゆ着の頻度や程度が軽い気がしている。産婦人科は伝統的に帝王切開や子宮、卵巣の開腹手術で美容的なメリットがある横切開を行われることもしばしばある。一般的に縦切開のほうが手術野が大きく拡がるのでリスクや難易度の高い手術は縦切開で行われることが多い。 一応文献的には、縦切開の方が、術後のゆ着（特に腹壁と内臓のゆ着）のリスクが高いというデータがある。米国のNezhatらの報告（1995）では、以前に開腹手術を受けた患者さんが、その後に別の手術（腹腔鏡）を受けた際のゆ着の状況を検討している。結果としては縦切開のほうが横切開よりもゆ着の頻度は多かったいう報告である。 個人的には手術の難易度や高いこと、あるいは術野が大きくひろがることで臓器が乾燥したり、あるいは術

腹腔鏡下子宮全摘術（TLH）を終え、無事に退院したあとの生活において、多くの患者さんが不安を抱くのが「術後の腟断端出血」である。手術直後は順調であったのに、退院してしばらく経ってから出血が始まると、「傷が開いたのではないか」「手術の経過がよくないのではないか」と心配になることも少なくない。しかし、その多くは回復の過程で起こる生理的な現象である。 退院後一週間ほどは、出血がほとんど見られないのが一般的である。これは、手術中に腹腔鏡を用いて細部まで精密に確認しながら、電気メスなどによる焼灼（止血）や縫合が確実に行われているためである。手術室を出るときに完全な止血がなされており、この段階の傷口は安定した状態を保っているといえる。 変化が現れやすいのは、退院から10日目から2週間目あたりにかけてである。この時期から、血液が混じった褐色のおりものが出ることがある。手術から時間が経過してからの出血に戸惑うかもしれないが、これは決して異常な経過ではなく、むしろ創傷治癒（傷が治る過程）が順調に進んでいることにもなる。自分の組織が再生しているとき、血流が豊富になっ

帝王切開の既往がある患者さんの子宮全摘は、帝王切開の傷跡で子宮と膀胱が強固にゆ着（本来離れている組織同士がくっついてしまうこと）していることが多かった。 しかし最近、何となくてはあるがそのゆ着の程度が軽くなっている印象がある。 2000年代前半に帝王切開の術式に変化があった。それまでの帝王切開では、子宮の筋層を縫い合わせた後、その上を覆う「膀胱子宮窩腹膜（ぼうこうしきゅうかふくまく）」も丁寧に縫い合わせるのが日本では一般的であった。 しかし、海外での研究や臨床経験から、あえて腹膜を縫い合わせない方が、術後のゆ着が少ないのではないかという考え方が広がった。その後は筋層を縫合した後、腹膜の欠損部には「インターシード」や「セプラフィルム」といったゆ着防止剤を貼付する処置が主流となっている。 この術式の変化により、子宮全摘術などの際にゆ着はあるが、その程度が軽いことが増えている気がする。 たとえゆ着があったとしても、以前のような固まったゆ着ではなく、比較的容易に剥がせるケースが多い印象がある。 これらにより、手術において最も避けたい合併症の一つである膀胱

腹腔鏡手術において、私は術中に注射用のトラネキサム酸（トランサミン）1gをしばしば使用する。抗線溶作用による止血剤として古くからあるくすりである。 子宮筋腫核出術や子宮全摘術において、トラネキサム酸が出血量を減らすというエビデンスは実はある程度確立されている。しかし自分が勤務してきた病院ではあまりトラネキサム酸を用いることは少なかった記憶がある。私自身はこの4－5年位比較的積極的に術中にトラネキサム酸を投与するようになった。 その最大の目的はエビデンスにあるような出血量の減少ではなく、術野が赤くなる時間を減らし、手術を穏やかに、円滑に進めることにある。 腹腔鏡手術では、開腹手術のように出血したところにガーゼで圧迫しつつ手術をすすめることが制約があり難しい。そのためじわじわと滲み出るようなわずかな出血でもそれが広がるると術野が赤くなってしまう。特にゆ着（くっついていること）が強い症例では、これに悩まされることが多い。ゆ着をはがしていく際、組織からにじむ血液が術野を赤く染めてしまうと、手術の妨げにもなるし、また赤い色は精神をやや興奮させる働きがあるの

こんな一節を、心臓血管外科医の天野篤先生の著書（『天職』；プレジデント社）を読んでいたら見つけた。 天野先生とは全く立場や業績が異なり、口に出すのは少々憚られるが、一応外科系の医師の端くれ、それも手術をメインの業務に捉えている私にとって、とても共感できるものであった。 もちろん診療科も違うし、手術のレベル、特性も異なるが、最終的には「術後の感染症をどれだけ発生させないことが大切か」ということをずっと思っている。 ある程度手術に慣れてきたり、術式が定型化されてくると、出血や尿路、腸管損傷などの発生率はかなり減少する。 しかし、術後の感染症だけは、 ・どれだけ手術が短時間で問題なく終わっても ・あるいは「きず」を小さくしても 発生する可能性は依然として残る。 自分の行う手術で術後感染のリスクがあり、さらに重症化する可能性があるのが「腹腔鏡下子宮全摘術」である。 私が行うこの手術による感染症は、術前後の腟洗浄や術式の工夫で、5年前よりは明らかに減少している。しかし、未だに発生率が0%ではない。 0%にならないのは残念ではあるし、患者さんにも申し訳ないと

手術を受けられた患者さんから最も多く寄せられる質問の一つに、「いつから湯船に浸かってよいか」というものがある。日常生活への復帰を目指す上で、入浴は心身のリラックスに欠かせない要素であり、切実な問題であると認識している。とくに多くの日本人は習慣的に湯船に浸かることも多い。 まず、シャワーについては術後翌日から入院中も入ってもらっている。皮膚の傷口を清潔な水で洗い流すことは、手術部位感染（SSI）を予防する観点からも積極的にすすめている。 一方で、湯船に全身を浸からせる「入浴」に関しては、現在もある程度の制限は必要かもしれないと考えている。この制限の主な理由は、腹部の小さな傷跡ではなく、子宮を摘出した奥の腟断端（ちつだんたん）」の治癒状況にある。ここが完全に閉鎖して上皮化（粘膜が再生すること）する前に浴槽に浸かると、お湯に含まれる雑菌が腟を通って腹腔内に入り、腹膜炎などの逆行性感染を引き起こすリスクが理論上否定できないからである。 子宮全摘術後の初回受診は通常、退院後2週間目としている。このときの診察で腟断端の治癒状況が良好であれば湯船に浸かることも

大きな子宮筋腫や子宮内膜症が合併しているとき、手術、特に子宮全摘術の難易度は上がることが多い。 腹腔鏡手術は、お腹の中に炭酸ガスを入れて膨らませ、その限られた空間の中で作業を行う。しかし、子宮が大きく成長していると、お腹の中のスペースは物理的に奪われてしまう。 そこに内膜症による「ゆ着（臓器同士がくっついてしまう現象）」が加わると、状況はさらに複雑になる。子宮を鉗子で操作することが難しく、術野の展開が困難になる。またその術野の展開をしようと、はく離（組織をはがす）したり、子宮を鉗子でやや強く押したり、子宮筋腫を核出しようとする。これらの作業が、出血量の増加、手術時間の延長、あるいは尿管、膀胱、腸管などの他臓器損傷のリスクが増加する原因になる。 自分の経験では子宮が新生児頭大以上、かつ深部子宮内膜症が合併していると極端に手術（子宮全摘術）は難しくなることが多い。これまでに他臓器損傷の経験はないが、手術時間が延長（4－8時間）したり、出血量が500ml以上に増加した経験がある。 一般的に子宮が大きいだけなら何とかなることが多いし、また子宮内膜症でゆ着

腹腔鏡手術後に、肩やみぞおちが痛くなることがある。特に婦人科腹腔鏡手術後は本来手術したところと全く無関係な上半身や肩の痛みが生じて患者さんも心配になってしまうこともある。一応手術前には説明しているが、思ったよりも痛みが強く離床の妨げにもなり苦痛を伴うことも多い。 　3年ほど前から麻酔科の先生の協力で手術の終了時に「肺リクルートメント手技」という処置を積極的に取り入れている。ほぼ全例の患者さんに行っている。 　これまでの報告を参考に、手術中の気腹圧をできるだけ低くして手術をしたり、また手術終了時にお腹を少し圧迫したり炭酸ガスを排出したりと幾つかの試みをしてきたがあまり術後の肩やみぞおちの痛みが減った感触はなかった。 　しかしこの「肺リクルートメント手技」を導入してから明らかにこれらの痛みが減っていると感じている。もちろん相変わらず痛みが発生してしまう患者さんもいるけど明らかに頻度は減っている。とくにみぞおちが痛くなるとそれが胃などの消化器、あるいは心臓などが痛いのではないかと考えることになる。結局はやはり気腹による痛みであることがほとんどであるが患

腹腔鏡手術は、きずが小さく、体への負担が少ない優れた術式であると今でも思う。しかし、手術を終えた患者さんから「下腹部の傷よりも、肩やみぞおち、背中が痛む」という訴えを聞くことは少なくない。 　手術をした場所とは離れた部位に現れるこの痛みは、決して異常なことではなく、腹腔鏡手術特有のメカニズムによって起こる一時的な現象である。 　腹腔鏡手術では、お腹の中に空間を作って視野を確保するために、二酸化炭素（炭酸ガス）を注入して膨らませる「気腹（きふく）」という操作を行う。これが横隔膜を刺激することが痛みの直接的な原因である。横隔膜をつかさどる神経は、首や肩の神経とつながっているため、脳が「横隔膜の刺激」を「肩や背中の痛み」として認識して痛みを感じる。 　患者によっては、実際には下腹部の痛みよりも、この肩やみぞおちの痛みの方が強く感じられる場合がある。きずの痛みは鎮痛剤でコントロールしやすいが、神経の反射によって起こる痛みは、ずんと重いような、あるいは刺すような独特の不快感を伴うことがある。術後、予期せぬ場所が痛むことで不安になるかもしれないが、これは手術

子宮筋腫が見つかったからといって、誰もがすぐに手術を受けなければならないわけではない。「できれば手術を避けたい」「このまま様子を見ても大丈夫だろうか」と不安に思うのは、患者さんとしては当然の心理であると思う。 　でも経過観察でよいかどうかの判断には、慎重に評価する必要があると感じている。 受診前の段階で、ある程度「経過観察が可能である」と見通しを立てやすいのは、以下のような条件を満たすケースである。 サイズが数センチ以下と小さい 子宮の内側に影響する「粘膜下筋腫」ではない 貧血や痛みなどの自覚症状がない こうした状況であれば、さしあたりは定期的な検診で変化を追っていくことで十分であると思う。 　一方で、子宮筋腫の難しい点は、サイズや場所という数字上のデータだけで一概に判断を下せないことにある。 　例えば、7－8センチを超える大きさであっても、周囲の臓器を圧迫せず無症状であれば、そのまま経過を見る選択肢もあり得る。反対に、たとえ2センチに満たない小さな筋腫であっても、発生した場所によっては、生活に支障をきたすほどの出血や不妊の原因になることがある。