​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

子宮筋腫核出術、特に腹腔鏡下子宮筋腫核出術（TLM:Total Laparoscopic Myomectomy)は自分が腹腔鏡下手術を始めたときに最も魅せられた術式である。子宮筋腫核出術は子宮筋層に切開を入れ、筋腫を核出（取り出す）し、筋層を縫い合わせる。最後に核出した子宮筋腫を体外に回収する。手術の行程は極めてシンプルである。シンプルであるが故に、術者の技量に手術の結果が左右されることが多い。特にTLMの場合、体腔内縫合に習熟しないと出血のコントロールや子宮筋層の再建を行うことができない。そのため子宮筋腫核出術のための体腔内縫合をかなりトレーニングした。学会や研究会でも他の医師の美しく迅速な縫合結紮に感動し真似をしたいと思った。 　 　子宮筋腫核出術は手術の剥離、縫合、止血、再建などの手術の基本操作がややダイナミックなかたちで全て含まれている。そのため一人の婦人科医の手術手技の向上にも寄与すると思う。手術後の再発の可能性もあり適応には慎重を要するが、子宮筋腫を核出することで妊娠できたり、痛みや過多月経の症状も改善することも多くやりがいを感じてい

婦人科腹腔鏡手術は、執刀医一人で手術が達成できることは少ない。そのため手術室スタッフの手術への理解や経験は重要である。新都市病院は小規模な病院であるために手術室スタッフの人数も少ない。人数が少ないので、手術が忙しくなるとそのメンバー配置は大変であると思う。一方、人数が少ないと手術に多く携わることができる量といった点ではメリットがある。 　 　私が新都市病院で婦人科腹腔鏡手術を始めたときは手術室にそれまで経験がなく大変であったはずである。しかし7年以上がすぎ、現在はどのスタッフが手術の器械出しや外回りの業務を行ってもほとんど精度をおとさず業務を遂行できている。これは正直、規模の大きな病院ではなかなか実現が難しい（もちろん病院の個体差によるし、小さければよいわけはない）ことである。もちろんマニュアルをつくって業務の標準化を図ろうとするが実際にそれを運用するのは困難なこともある。 　 　新都市病院では婦人科の手術を始めたときに、最もセンスがあり術式の理解に優れたスタッフにまずはほとんどの手術に参加してもらい細かなニュアンスまで徹底的に理解してもらった。

新都市病院では、婦人科腹腔鏡下手術の入院日数は5泊6日であり、術後3-4日目に採血をしている。 　術後感染は術後3-4日目に明らかになることが多い。これは産婦人科、外科、泌尿器科など外科手術に一般的なことである。手術後の採血は手術翌日、手術後3日目に行っている特に3日目の採血は重要であると考えている。患者さんの状態は悪そうではないのに、想定より少し白血球が高かったり、好中球の割合が高かったりすることがある。こんなときはその日の夜間や翌日に本当に発熱や下腹部痛が発症して術後感染が明らかになることがある。またやはり患者さんの状態は悪そうではないのに思ったよりも貧血が進行しているときがある。そんなときにCTや超音波検査をしてみると血腫が形成されていることがある。早めに対応ができて難を逃れることができたこともある。また患者さんの状態が一見よさそうだとこちらも安心してしまいお腹を触れたりすることが疎かになることがある。そんなとき採血検査によって心配になり、お腹を触れてみるとやはり少し張っていたりすることがある。 　術後3日目の採血結果は緊張してみている。

腹腔鏡下子宮全摘術、特にTLH：total laparoscopic hysterectomyを行うとき、子宮動脈をどこの部位で行うかは患者さんの状態、術者によって異なる。最近は子宮動脈を内腸骨動脈から分枝した部位、つまり子宮動脈本幹で処理せずに、いわゆる基靭帯（子宮動脈上行枝）で処理するのが最近の傾向のようである。私も近年、特に細径鉗子を用いた3portでTLHを多く行っていることもあり子宮動脈をいわゆる基靭帯（子宮動脈上行枝）部位で処理することが自然と増えている。この方法のメリットは子宮動脈の尿管枝が保たれることや組織の剥離が少なくてすむことであろう。 　私としてはできれば基靭帯（子宮動脈上行枝）で処理、しかし必要な場合はこれまで通り子宮動脈本幹で処理する必要があると考えている。TLHの利点の1つに比較的容易に子宮動脈本幹に到達できることである。これはTAHやTVHにはない腹腔鏡下手術ならでは利点である。これが特に子宮筋腫によって大きくなってしまった子宮、深部子宮内膜症などによってダグラス窩の癒着が酷い場合などに特に有効である。このような手術

腹腔鏡下子宮全摘の術前後に腟洗浄を積極的に行うようになってから術後の骨盤内感染の発生率は随分少なくなった。 　骨盤内感染が発生した場合も比較的軽症であることが多い。骨盤内感染の症状は発熱と下腹部痛である。また採血で炎症所見が必ず認められる。しかし軽症であるゆえに下腹部痛がほとんどないこともある。つまり患者さんの症状は発熱だけで、あとは採血で炎症所見が認めるだけの場合がある。このとき、診断に悩むことが多い。婦人科の内診で腟断端に痛みがあったり、お腹を押すと痛みがあったり（圧痛）すればほぼ確実に骨盤内感染と判断できる。ところがこのように診察をして患者さんのお腹に触れてもあまり所見がないこともある。すると例えば尿路感染症や呼吸器疾患、風邪なども考える必要がでてくるが、このような病気も患者さんの訴えや検査、診察で否定できる事が多い。するとさらに診断に難渋することになる。 　そしてこんなときは細菌感染に効果のある比較的広域の抗生物質を開始する。そして効果があるとその翌日には解熱傾向になり、炎症反応も改善する。このときに再度お腹を触れると抗生物質を始める前よ

先日、2024年度の日本の年間出生数が70万人割れとの報道があった。 　長く産科診療には直接関与はしていないが、他の産婦人科の先生からはそれぞれの施設での分娩件数も減少傾向にあるときく。 　 　腹腔鏡手術を始めて20年以上過ぎた。特に子宮筋腫、子宮内膜症など生殖領域にも関わる診療をしてきた。普段患者さんを診察している私が感じるには、やはり女性の結婚や妊娠への強い気持ちが、当然個人差はあるが、全体としては減っている気がする。熱量がすくないというか…。これも女性の表現のしかたが変わっているだけであり私が認識できていないだけなのか、本当にそうなのかはわからない。もちろん一産婦人科医としてはその原因を深く追求する立場にはない。 　しかし診察をさせてもらう立場としてはこのような変化を意識する必要がある。これまでの自分の理解や常識にとらわれずに、自分をできるだけフラットにして、患者さんに向き合う必要がある。難しいこともあるかもしれないがそういった思いではいたい。

腹腔鏡下子宮全摘術のほとんどを普通の腹腔鏡手術より細い細径鉗子（鉗子：手術をする道具）を使って行っている。さらには、助手の鉗子を無くして、自分の左右の手にしたそれぞれの鉗子だけを用いて手術を行うことが多い。すると臍に5mm、下腹部中央に5mm、左下腹部に3mmの切開だけで手術を行うことができる。当初は少しでもきずの数を減らして、患者さんの負担をなくそうという目的だった。もちろん助手の鉗子のサポートがないので手術野の展開がしにくかったり、組織に緊張を与えることが困難であることもある。でも工夫したり、なれたりするとあまり苦労をしなくなってきた。 　それよりも最もよかったのが、手術により集中できるようになったことである。助手の鉗子を使って手術をしようとするとどうしても、その鉗子の行き先や動きが気になる。また感情にもブレが生じるときがある。もちろんそんなときも集中はしているつもりであるが、やはり術野から意識が少し離れるというか曇るときがある。 　しかし、自分の鉗子だけで手術をしていると当然、自分の鉗子だけしか頼るものもない。助手の巧拙も気にならない。患者

手術の経験数がふえてくるとお腹のなかの状況はそれまでに経験したり、勉強してきたことで対応できることが多い。多くの場合、既視感があり、いつもと同じ状況であるという判断で手術ができることが多い。やはり何事にも経験値は大事である。 　しかし腹腔鏡でお腹のなかをみたとき、それぞれの子宮や卵巣の大きさ、位置、あるいは癒着の有無、腸管や尿管の走行など大きな解剖はもちろんのこと、細かな血管や神経、膜などの細かな構造も微細には全員異なる。更には硬いのか軟らかいのか、あるいは緊張の具合、丈夫さ、脆さなどの触感も異なる。 　私達の生きていく世界にはいろいろな違いが多い。一方、その違いの中である程度の共通性、方向性を見出す必要がある。そんなときに不本意な思いをしてしまう場合もあるかもしれない。 　少なくとも手術中だけはその細かな違いを認識しようとする努力は続けたいと思う。そして細かな違いを認識しつつも安全を期して手術はすすめなければならない。そんなときに合併症をできるだけ起こさないようにしたい。

腹腔鏡子宮全摘術を行う患者さんには術前後にほぼ毎日腟洗浄（加えてメトロニダゾール腟錠剤の挿入）を行っている。患者さんは毎日内診があるので大変だと思う。 　 　腹腔鏡手術の経験が増えたり、術式が安定してくると自分の経験からもデータ的にも合併症の発生率は減ってくる。そしていつも通り手術が終わったとき、また術直後に患者さんが安定して順調な回復をしていても最後に残された課題が術後感染（腟断端炎、骨盤内感染）である。術後感染が一度発生すると入院期間の延長、再入院、場合により再手術など患者さんには苦痛をもたらす。さらに腸閉塞などのリスクにもつながる。 　しかしどんなに工夫していても、また術後感染のリスクが低いと想定される患者さんにも発生するリスクはある。過去にいろいろと術式の工夫や抗生剤の種類を変更してもあまり改善はされなかった。数々の過去の文献をあたっていくと子宮全摘術（開腹や腟式）の前後に腟洗浄と抗生剤であるメトロニダゾールの腟錠やゲルを投与すると術後感染の発生率が減少したとの1980年後半にいくつかの論文にであった。菌交代症のリスクはあるが数日の処置な

これまで行ってきた手術の件数は4000件以上であり、一人の産婦人科医としては少なくない件数だと思う。でも世界や日本全国にはもっとたくさん手術をしている医師もいるし、内容の是非は別として驚くような手術をする医師もいる。そんな医師と比べると（比べるのは決して幸福になることではないけど）、静岡県内では別として全国的には件数的にトップクラスではないし、学会でも有名な存在ではない。 　自分がやってきたことを振り返ると、以前に腹腔鏡手術を行っていた浜松医大附属病院から新都市病院での現在に至るまで、自分が手術をした患者さんについてはほぼ全員、手術後も自分で術後の経過観察(術後管理）をしてきた。手術をして、その後の患者さんを自分でみてきた件数だけは少しだけ自信がある。患者さんの微妙な変化は最近でも新たな発見がある。もちろん20年前のように毎日新たな気付きというのは少ないけれど、いつもとのほんの少しの違いも気づくことがある。そんなことが少しでも患者さんの安全につながったらよいと思う。

腹腔鏡下手術には従来からの一般的な腹腔鏡下手術（婦人科では3～4か所の5～10mm程度の傷で行う）の他に、単孔式手術や最近では傷のないvNOTESという術式がある。単孔式手術やvNOTESも魅力的な術式ではあるけれど、いずれもこれまでの腹腔鏡下のメリット、つまり小さな傷でお腹の中を広く見渡せること、なれると手術操作に制限がないこと、助手との共同作業が容易であること、また盲目的な操作をほとんど必要としないことなどを一部犠牲にしながら成立している低侵襲手術であると思う。また適応の制約も少なからずある。 　特にこの6年ほど、3mmの細径（細い）鉗子を特に愛用して手術を行っている。海外では「ミニラパロスコピー（minilaparoscopy）」と呼ばれている。鉗子が細いため把持力が弱いことを除いてはほとんど従来からの腹腔鏡下手術の延長線上で手術を行うことができる。3mmの細径鉗子の傷は数か月もするとほとんど見えなくなる。臍の中の5mmの傷はごく一部の肥厚性瘢痕の発生した患者さんを除いては臍の中に隠れてほとんど見えなくなるので、下腹部の5mm程度の傷が1個