​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

最近、婦人科腹腔鏡手術、特に子宮全摘においてお腹にまったく傷をつけない手術、vNOTESが注目されている。学会などでも演題数も多く、病院のホームページをみてもお腹に傷のないvNOTESを導入していますといった記載を見かける。患者さんにとってvNOTESは、傷が残らないというのとても魅力的な選択肢であるし、時代の進歩を感じるとても素晴らしい試みであると思う。 　ただし、私は現在のところvNOTESは導入していない。おそらく10年以上前から台湾や欧米の術者による報告によりvNOTESの存在は認識していた。しかし当時、その論文や動画をみると、やはりどうしても自分にとって、vNOTESは導入しずらい手術であると判断していた。 　その理由は子宮全摘でもっとも大事な工程のひとつである膀胱と子宮を分離する手技（いわゆる膀胱剥離）が、どうしてもブラインド（盲目的）操作になってしまうことである。これはvNOTESも腟式子宮全摘術（TVH)と全く同じ作業である。 　私がまだ研修医だった頃、腟式子宮全摘術を指導の先生と行った際に最初の膀胱剥離の際に膀胱損傷をおこしてし

子宮筋腫が大きくなってしまったり、多発してときにお臍を超えるぐらいの大きさにまで子宮が大きくなってしまうことがある。その場合の子宮全摘は出血のリスクが高くなることがある。 その場合は子宮動脈を内腸骨動脈の分岐部でできれば遮断できるとよいが、子宮が大きすぎて側方への術野展開が難しいことがある。内腸骨動脈から子宮動脈への分岐部は骨盤のやや深いところに位置しているためである。 そんなときはこの位置での子宮動脈の遮断を諦めざることが多い。でもここで開腹手術に変更したりすることをすぐに考える必要はないと考えている。それは子宮動脈の上行枝が巨大頚部筋腫でもない限りは、比較的尿管から離れて存在しているためである。子宮動脈自体も延長していることが多い。子宮動脈の上行枝を左右ともに遮断できれば、その後に大出血するリスクはほとんどない。そのため静脈損傷に注意しつつ、諦めずに子宮側方の組織を少しずつ切離していく。すると子宮の可動性が少しずつよくなり、突然といった感じで子宮動脈上行枝に出会えることが多い。子宮動脈上行枝をここでしっかり凝固できると、その後の工程をすすめる

子宮筋腫や子宮腺筋症、子宮内膜症などで子宮全摘術をうける患者さんの多くが仕事や家庭で多忙な年代の患者さんがほとんである。そのため入院前から入院中、あるいは退院後も繰り返し、質問を受けることもしばしばある。他の人にかわってもらうことも難しい場合も多いのだろう。 例えば、デスクワークがメインでほとんど一日中パソコンの前での作業に従事している患者さんの場合は、退院後2週間後ぐらいからを職場復帰の目安としている。ところがこのときにはまだ腟の断端の融合、回復は完全ではなく実は治癒の過程で腟断端から出血が起きやすい時期でもある。だからあまり下半身や骨盤に負担のかからない作業にしておいたほうが無難である。デスクワークで通勤がほとんど車である場合は、体力の復帰や痛みの軽減を考えると退院後２週間の復帰が無難であろうと考えている。でも東京などの都市部の患者さんは磐田や浜松の患者さんより通勤で歩いたりすることが多かったり、通勤時間も長いことが多いかもしれないからもう少しゆっくりしたほうが良いのかもしれない。 結局、デスクワークがメインでそんなに活動量が多くない日常であ

MRIやCTなどの画像診断装置が多くの病院やクリニックで普及していてその普及率は世界一とも言われる。病院だけでなく整形外科や脳神経外科のクリニックにも備えていたり、画像診断専門のクリニックなども存在し、患者さんにとってこういった画像診断にアクセスできることはとても安心できるし、便利であると思う。 婦人科疾患では特にMRIはとても役にたつ。以前も書いたことがあるけど手術の戦略を立てるうえで極めて有効である。さらには、それ以前に子宮筋腫の質的診断、つまり本当に良性かを診断するのにMRIは必要である。その正診率も高く、MRIで子宮筋腫であり、子宮肉腫ではなさそうと診断されるとほとんどの場合、実際手術をすると子宮筋腫とかなり高い確率で診断される。 一方、MRIを手術前に施行して子宮筋腫と診断しても、最終的な病理組織診断で子宮肉腫（STUMP含む）や悪性度の高い子宮体癌の筋層浸潤などとの鑑別が困難であることも稀ながらある。頻度は少ないがどちらも実際に自分でもどちらも経験しており手術をしてみて初めて判明している。 そのため子宮筋腫の経過や、患者さんの年齢、筋

ゆ着（くっついていること）による痛みは話題にでることがときどきある。確かに患者さんから聞かれることもあるし、自分からもゆ着があるから痛みが…などということも多い。 ゆ着の原因は多岐にわたる。子宮内膜症によるゆ着、過去の骨盤内感染（PID)によるゆ着、帝王切開後のゆ着、婦人科手術後のゆ着、虫垂炎などの外科手術後のゆ着などがある。どれも手術をするときには、ゆ着が酷いことになっていないか実はかなり心配している。 ところで、ゆ着は痛みの原因になるのかどうかと言うと、ゆ着だけ、つまりくっついていることだけで痛みが生じることはあまりない。その証拠に特にそんなにゆ着がないと想定して手術に望んた場合に、逆に酷いゆ着があって驚くことのほうが圧倒的に多い。 ではどんなときにゆ着によって痛みが生じるかというと、小腸や大腸などの腸管がゆ着をしてそれらが動いたとき、さらに引っ張っられるようなときに痛みがもっとも感じるのではないかと考えている。その証拠に食後に下腹部が痛くなったり張ったり、また便が直腸を通るときなど痛みを生じることがある。このような場合はもしかしてゆ着がある

子宮筋腫核出術は子宮筋腫にたいする子宮を残す手術である。これから妊娠を希望する患者さん、あるいはいろいろな理由で子宮を残したい患者さんを対象に行うことが多い。 その子宮筋腫核出術で最も問題なのが、術後の再発である。多発することが子宮筋腫の特徴の1つであり、手術のときにすでに多発していることもある。もちろん手術のタイミングをいつにするかを考えることは最も大切なことであるけど、それを含めて手術後の再発をしやすいかどうかは治療方針を決める上でとても大切である。 これまでの論文や報告、あるいは自分の経験からは手術前の筋腫の個数、手術終了時の残存筋腫の個数、あるいは年齢などが再発率に影響をすると考えている。どれも何となく理解はしやすい。47-48歳以上の患者さんで子宮筋腫核出術を行ってもその後、子宮筋腫がつぎつぎに発生したり大きくなることは比較的少ない。これは閉経が近づいているためである。 しかし、年齢が若い生殖年齢の患者さんに多発性の子宮筋腫にたいする筋腫核出術を行った場合はその再発はかなり高い確率で起こることが多い。簡単にいうと、子宮筋腫ができやすい体

粘膜下筋腫でも子宮筋腫が子宮内腔への突出率が比較的少ないタイプがある。いわゆるFIGO分類でtype1やtype2以外の粘膜下筋腫である。これらは子宮筋腫の多くの部分が筋層内に存在している。これらも突出率は大きくないが、過多月経（生理の量が多い）や不妊症の原因になるから、手術の適応となることが多い。 結構大きな、例えば10cm以上のこのような粘膜下筋腫を核出することもある。その場合、子宮筋腫を核出（取り除く）したあとに正常子宮筋層を縫合する。できるだけ正確に縫合するが、手術終了時の子宮は正常子宮より遥かに大きいことが多い。このように一度大きくなった子宮はすぐにはもとの大きさに戻らず、時間をかけて小さくなっていくことが多い。 そのため手術後の生理の量は最初の数カ月は手術前のそれほど変わりないこともあり、患者さんもがっかりしてしまうこともある。しかし数カ月かけて子宮が小さくなっていくにつれて生理の量も徐々に減っていくことが多い。筋腫核出術後のおよそ6か月後ぐらいでその変化もなくなることが多い。 かなり個人差は多いが、少し気長に生理の量の軽減を期待する

手術をするときに、体内の脂肪の存在は多すぎると出血量増加、他臓器損傷、手術時間の延長などのリスクがつながることがある。確かに、手術を行うときは、正直、脂肪が多すぎないほうが手術中のストレスは少ない。 しかし手術のときに脂肪がなければ（そんなことは絶対にない：脂肪組織もある意味重要な臓器である）、それで良いかといわれる全くそんなことはない。脂肪がないと適切な剥離面に入ることはできないからである。もちろん脂肪組織の中に剥離をすすめるわけではなくて、脂肪がどの臓器に付随しているのかを考え、その境目を剥離面に使用することが多い。 間違っているかもしれないけど、自分の認識では子宮本体で明らかに脂肪組織があるのは卵管間膜だけである（正確に言えばここば卵管と卵巣の間である）。でもここはそれほど難しい剥離部分ではない。子宮筋腫などの良性疾患の子宮全摘の際に行われ単純子宮全摘術では特に膀胱と子宮、直腸と子宮の間の剥離面が最も重要である。膀胱と子宮の間の剥離は帝王切開後の子宮全摘、また直腸と子宮の間の剥離は子宮内膜症でゆ着している場合の子宮全摘の際に難易度があがる。

子宮筋腫の手術の適応を考えるとき、その大きさや個数以外に、筋腫が発生している場所はとても重要である。そして子宮筋腫はその発生部位によって、漿膜下筋腫、筋層内筋腫、粘膜下筋腫に分けられる。この分類のよいところは、それぞれで症状が異なり、ある程度治療の方針がそれぞれで立ちやすいことである。 粘膜下筋腫は、子宮の中（内腔：生理で出血するところ）が突出している（とびでている）子宮筋腫である。一般的には粘膜下筋腫の症状は、過多月経（生理の量が多いこと）、不正出血、あるいは不妊症などである。生理の量でいえば、さらにその突出する程度によって、症状の強さや期間などが異なるが、それが最終的には悪化してしまったり、ホルモン治療がうまくいかなくなることも多い。 そのため、例えば1-2cmぐらいの大きさの粘膜下筋腫でも手術の適応となることもある。もちろん安易な手術は好ましくないが、手術で子宮筋腫を取り除かないと出血をコントロールできないことも多く、手術はこのように子宮筋腫が小さなときから行うこと多い。 患者さんにとって手術は大変だけれど、こういった場合、子宮鏡で手術でき

30から40歳にかけて生理の量が多くなり、仕事や家事に支障をきたしてしまうほどにまでなる患者さんがいる。また血液検査で貧血の数値が（Hb）が8.0g/dl前後やそれ以下まで低下してしまっていることがある。 そんなときはまずは粘膜下筋腫を疑ってみるのは基本である。粘膜下筋腫は子宮の内腔（子宮内膜側）に飛び出している子宮筋腫であり、過多月経（生理の量が多い）や不正出血原因になりやすい。 しかし、粘膜下筋腫の出血は比較的、とにかく出血が多いことが症状のメインで、意外と生理痛は少ないことが多い。もちろん生理痛がないという状態ではないけど、痛くて寝込んでしまうようなことは少ない。 逆に痛みが強くて寝込んでしまうようなこと、あるいは鎮痛剤を1日に3回以上も内服することがあると患者さんが教えてくれるようなときは子宮腺筋症を疑う必要がある。 子宮腺筋症は生理の量の多さに加えて、痛みが強いことが特徴的である。子宮腺筋症は子宮内膜に似た組織が子宮の壁（筋層）のなかに発生する病気である。子宮筋腫と比べるとやや知られていない病気ではあるが、症状は深刻であることも多い。ま

チョコレートのう腫の核出術は、だいぶ前から卵巣機能（卵巣予備能、卵子の数など）に対する悪影響が指摘されてきた。つまり、チョコレートのう腫の核出術を行うことによってかえって妊娠しにくくなってしまう可能性の指摘がある。 これはチョコレートのう腫を核出する際に、正常卵巣部分も一緒に取れてしまったり、また出血したときに止血をすることよって正常卵巣部分がダメージを受けてしまう可能性があるためである。 以前からチョコレートのう腫の手術はいろいろな方法が提案されてきた。現在でも核出術（ストリッピング）が第一選択ではあるが、他にも凝固（電気メスやCO2レーザーなど）やエタノール固定などが多くの方法がある。 また患者さんの年齢や挙児希望の強さ、痛みは不妊の程度、あるいはのう腫の大きさ、手術の主な目的（のう腫の縮小？あるいは不妊治療？）などによって手術に対する考え方は異なる。 さらに最も大切なのは手術のときの実際の感触であると思う。正常部分とチョコレートのう腫が分かれやすいのか？その分かれやすさの程度は？　出血しやすいのかしにくいのか？チョコレートのう腫の壁の厚さは

子宮筋腫は手術をしないでなおることがあるんですか？って患者さんに質問されることがある。なかなか鋭い質問だなって思う。 子宮筋腫は良性腫瘍なので、手術で子宮摘出をしたり、あるいは完全に子宮筋腫を核出して取り除かない限りは、子宮筋腫が自然になくなることは残念ながらない。つまり風邪のように勝手になおってしまうことはない。 でも子宮筋腫は閉経を迎えれば、ごく一部の状態を除いて大きくなることはないし、生理による出血や痛みもなくなるので、症状としてはなおるといっていいと思う。また子宮筋腫が子宮肉腫になること（悪性化すること）はほぼ考えにくい。 子宮筋腫はそのもの自体がなくなってしまうことはないけど、閉経して症状がなくなっていればなおっていると考えてよいと思う。 ただし、大きな子宮筋腫や大きくなってしまった子宮、あるいは注意するべき位置に発生した筋腫によっては閉経してもフォローは必要であり、ときとして手術が必要になることもある。

子宮内膜症の患者さんはチョコレートのう腫の有無にかかわらず、何らかのホルモン治療を受けていることが多い。 長期的に使用できるホルモン治療の多くが、低容量ピルあるいはディナゲスト（ジエノゲスト）を内服していることが多い。とくに40歳代前半に血栓症のリスクを避けるため、ディナゲスト（ジエノゲスト）を用いることが多い。ディナゲスト（ジエノゲスト）は血栓症リスクがないため、年齢や喫煙の有無にかかわらず安心して投与することができる。 ディナゲスト（ジエノゲスト）は不正出血が多いのが難点であるが、何年も内服していると出血がほとんどおこならなくなることも多い。 しかし子宮内膜症の患者さん、特にチョコレートのう腫があったり、過去にチョコレートのう腫手術をうけたことにある患者さんは卵巣が弱りやすく、閉経が早まることがある。つまり、長年ディナゲスト（ジエノゲスト）を内服していて、さらに出血がなくなっている40歳代以上の患者さんの中には、知らない間に自然閉経していることがある。そんなときは早い閉経によるデメリットが生じることになる。 ディナゲスト（ジエノゲスト）を内服

退院を控えた患者さんに対し、私はその前日あるいは前々日に、手術内容の振り返りと退院後の注意点を説明するようにしている。前の勤務先から数えて20年以上、ほぼ全例において、私自身が直接説明を行ってきた。これは、自分でしないと不安だし、患者さんも安心してくれるのではないかと思っている。 子宮全摘術は、子宮筋腫核出術や卵巣の手術といった他の術式と比較して、術後感染（骨盤内感染）の発生率がわずかに高い傾向にある。現在の当院における発生率は約1.2％である。そのため、特に子宮全摘後の患者さんには術後感染の兆候には注意してもらうように促している。 症状としては発熱と下腹部痛である。発熱に関しては37度後半以上、特に38、39度の発熱が生じたとき、下腹部痛に関してはじっとしてても下腹部（骨盤）が重く、差し込むような痛みが続くときなどに注意が必要である。さらには鎮痛剤、解熱剤を内服しても症状があまり改善しないときとか、多少は改善してもすぐに悪化するときはほぼ術後感染をしていることが多い。 これらの症状がある場合、骨盤内で細菌感染が起きている可能性が高い。...

ネットや雑誌でPMS（月経前症候群）を調べると、一般論としてこう書いてある。バランスの良い食事を、適度な運動を、ストレスを溜めない生活をなどと書いてあることが多い。いわゆる丁寧な暮らしを実践するような内容であることが多い。もちろん私たち産婦人科医が診療の拠り所にする産婦人科のテキストにもこのように書いてある。 しかし、誤解を恐れずに言うと、このような丁寧なくらしを実践するのは忙しく仕事や家事に追われている女性にとって現実的でないことが多い。すでに黄体期（高温期）に入ってしまい、PMSの症状が始まった時期に「豆類を摂ってウォーキングしましょう」なんて言われても、実際どうなんだろうと思う。もちろん私自身も丁寧な暮らしには憧れるが日々実践するのは難しそうである。 PMSは生理痛などの月経困難症よりもある意味コントロールが難しいこともあるかもと思う。PMSと強めの生理痛の両方のある患者さんは、「痛みは痛み止めをのめば何とかなるけど、PMSはどうにもならない」と言っていた。 PMSは正直、かなり手強い。だから妊娠希望でなければ、排卵を抑制する治療をできるだ

漿膜下筋腫は子宮漿膜下に発育する子宮筋腫である。名前の通り子宮漿膜（子宮の最も外側の膜の下に発生し子宮の外側に成長する子宮筋腫である。 特に有茎性（子宮筋腫と子宮本体の接合部が茎のようになっている）の子宮筋腫核出術は、茎を切り離せば核出できることがほとんどであり、また切離面も面積が小さいので容易に手術がすすむと思いがちである。 しかし、特に大きな（直径13－15cm以上）有茎性の漿膜下筋腫は子宮付着部との茎にかなり太い血管(特に静脈)が含まれている。その血管が破綻すると大出血してしまう可能性がある。これは大きな漿膜下筋腫を栄養する血管が全てその茎を通過しているためである。更には子宮筋腫核出後の子宮収縮による止血機序も働きにくく、わきあがるような出血が発生することがある。また子宮傍組織の静脈叢と漿膜下筋腫の周囲の静脈叢が連続して、さらに怒張している場合、あるゆる方向から出血が発生する。このような場合、縫合や凝固による止血も困難であり、最終的には圧迫しか止血方法がないことがある。 過去の症例報告でも数キロ以上の漿膜下筋腫の筋腫核出の際に3000ml以

子宮全摘手術を受けた患者さんに対しても、卵巣のフォローアップはできれば行ったほうがよいのではと以前から説明している。手術後に何年も受診してくれる患者さんもいる。 最近公表された論文（Fujitaら、2025年）によると、北海道で行われた約48万人の女性を対象とした大規模な調査の結果、子宮頚がん検診に経腟超音波検査（エコー）を併用することで、発見された卵巣がんの81.6％が、早期であるステージIで見つかっていた 。特に、日本人に多いtypeⅠ(明細胞癌や類内膜腺癌など）の卵巣癌の87.0％（特に明細胞癌では95.7％）の発見率であった。つまり日本では経腟超音波検査（エコー）により卵巣の検診は有意義であるとの結論がされている。 卵巣がんの一部は、もともと良性だった腫瘍や子宮内膜症（チョコレート嚢胞）などが、長い年月を経て悪性化して起こることが知られている 。そのため40歳代以降の卵巣のう腫（良性卵巣腫瘍やチョコレートのう腫など）のフォローはかなり注意を要する。 しかし、良性の病気などで子宮全摘を行った患者さんは、必然的に子宮頚がん検診を受ける機会を失

子宮筋腫や子宮内膜症、子宮腺筋症で子宮全摘をした患者さんで、卵巣を温存した場合でも更年期は必ずやってくる。しかし子宮全摘後は生理（月経）がなくなるため、いつ更年期を迎えたのかを自分自身で把握することは難しいことがある。ほてり（ホットフラッシュ）などの明らかな更年期症状があれば自覚しやすいが、そうした症状が出ない患者さんの場合は、本人が気づかないうちに卵巣機能が低下し、閉経していることもときどきある。 そのため、私が子宮全摘をした患者さんには、もしも自分が心配であるならば、40代後半ぐらいに更年期の症状がなくても、一度婦人科で更年期の採血（FSH、E2）をしてみることをお伝えしている。採血をすると、自分が閉経しているかどうかほぼ確実に診断することができる。 また外来での内診の際に腟壁を観察すると、卵巣機能の低下に伴う発赤（萎縮性腟炎）など、閉経のサインを読み取ることができることが多い。これによって、患者さんの身体が更年期に向かっているかどうかは、おおよそ判断できる。 　 経験的には、ほてり（ホットフラッシュ）などの症状があって、かつ腟壁が発赤してい

皮様のう腫は腫瘍の中に脂肪、髪の毛、骨、神経などの組織を含んでいる。また皮様のう腫の患者さんは比較的若い女性が多く、卵巣本体を残す卵巣腫瘍核出術を行うことが多い。 皮様のう腫の卵巣腫瘍核出術を行うときに最も大切なのは卵巣本体をできるだけ残し、腫瘍を除去することである。それに加えて皮様のう腫の内容物をできるだけお腹の中に漏らさないことである。皮様のう腫は脂肪が含まれており、これを漏らすと化学性腹膜炎の原因になったり、ゆ着の原因になる。 そのため、皮様のう腫の場合は、腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)あるいは腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)の２つの術式を使い分けている。 どちらの術式も皮様のう腫を核出することは同じである。腹腔鏡下卵巣腫瘍核出術（TLC)は通常の腹腔鏡下手術であり、専用の細長い鉗子をつかってお腹の中で腫瘍を核出する。お腹のきずが小さいというメリットはあるが、腫瘍がやや破れやすく、内容液（脂肪）がお腹の中に漏れやすいデメリットがある。 一方腹腔鏡補助下卵巣腫瘍核出術（LAC)は恥骨上に3cmほどの横切開を施して、最初に専用の器具で内容

子宮筋腫、子宮腺筋症、子宮内膜症などで腹腔鏡下子宮全摘術を行った場合、退院２週後に最初の術後診察となることが多い。 　そのときには患者さんはまだ痛みを訴えることが多い。とくに食事後に腸が動いたとき、あるいは尿がたまったときや排尿をするとき、あるいは便がたまったときや排便をするとき痛いとの症状が多い。 　手術直後や、入院中と比べると痛みは格段に少なくなっているが、退院後２週間たっても痛みがあるため心配される患者さんも多い。でも全く痛みはないという患者さんはほとんどいなくて、このような痛みがある患者さんのほうが圧倒的に多い。 　痛みの原因は、小腸や大腸などの腸管が動いたり、あるいは膀胱が大きくなったときに腹膜を刺激するためではないかと推測している。骨盤底で臓器の動きが大きくなったときに痛みが生じている印象が多い。 　このような痛みはその後約2～３週間後にはなくなることが多い。つまり手術をして約１か月を経過ぐらいで術後の痛みがなくなることが多い。申し訳ないけどそこまでは様子をみるしかないことが多い。逆に手術後に痛みが1か月ぐらいは続くことがあることを知