​医療法人社団　明徳会
新都市病院 婦人科腹腔鏡手術センター

子宮筋腫の発生の仕方で体の縦方向（上下）、あるいは横方向（左右）への出っ張りがどのくらい大きいかは手術、特に子宮全摘術の難易度を決める重要な因子である。 　一般に縦方向に子宮筋腫、あるいは子宮が大きいときはかなり大きいものまでそれほど手術の難易度は高くならない。しかし横方向に大きく出っ張った子宮筋腫、子宮は手術の難易度が格段に高くなる。それほど大きくない子宮筋腫であれば横方向に出っ張っていても問題にならないが、経験的には10cm以上になると難易度に影響する。 　骨盤内の血管や尿管などの重要臓器は左右のそれぞれ横方向に存在する。また子宮には基靭帯といって子宮動静脈の分枝が流入する部位が子宮側面にある。人体は縦長なので普通に考えて横方向は狭い、そして血管や尿管が子宮の横を走行している。これが横方向に子宮筋腫、子宮が出っ張っていると手術が難しくなる理由である。またさらにこの横方向に発生した子宮筋腫が子宮頚部より（骨盤底）に発生しているとさらの難易度は高くなる。頚部近くは血管や尿管の走行がさらに複雑になり、膀胱が近くにあるためである。...

新都市病院の婦人科では手術もするし、もちろん手術前後の患者さんの外来診察もする。また手術の対象ではない一般の婦人科の病気や症状の患者さんの診察もする。 　普段手術をしているとさまざまなお腹の状態に遭遇することができる。外来での内診や超音波検査ではイメージしにくい子宮や卵巣の微妙な違い、例えば色や硬さなどの触感、腹膜の状態、また腸管のゆ着なども手術でお腹の中を確認することで初めて確認できることがある。 　また手術で日々お腹の中をみていると原因不明の腹痛や内診や超音波検査の結果とは合致しにくい症状など診断について、もしかしてと想像を広げることができることがときどきある。なんとなく腹腔内の状況と外来診察の内診や超音波検査とつながることがある。もちろんそれがいつも直接正確な診断につながるわけではないけど、診断のヒントになることはある。 　ありがたいことに週に何回も腹腔鏡下にお腹の中をみることできている。これはとても貴重な機会であり少なからず外来での診療に役立っていると思う。

新都市病院の婦人科についてGoogleマップのクチコミ欄に少ないながらときどきコメントをいただくことがある。新都市病院はSNSの対策などは全くしていないので受診された患者さんのダイレクトなコメントばかりである。 　 　ときにお褒めの言葉をいただくこともあり、そんなときは小踊りしたくなるほど嬉しい。でも当然のことながら手厳しい意見もいただいてしまうこともあり、こちらは正直かなり落ち込む。そんな投稿をしていただいた患者さんにはせっかく時間やお金を使ったり、こちらを信頼して受診してもらったのに本当に申し訳無いと思う。またこのような投稿はしていないだけで多く不満をもって帰宅された患者さんもいると思う。 　病院の体制やシステム、あるいは自分が男性婦人科医という限られた資源のなかで診療を安全に、でも素早く、納得して受診してもらえるように尽くしてはいるつもりではある。現時点で可能な限り、これで満足してもらえなかったらしょうがないという気持ちで行っている。でも患者さんの心の奥や思い、希望を理解できていない、あるいは想像できていないから厳しい意見をいただいてしまう

卵巣癌は婦人科悪性腫瘍のなかでも発見が難しく、予後も悪いことがある。またその治療も子宮や卵巣の切除の加えて、大網、骨盤から上腹部（傍大動脈）のリンパ節郭清が必要になることが多い。さらには抗がん剤などが必要になることも多い。そのため卵巣癌が見つかったときには多くの場合これらの治療が必要になる可能性が予想される。ここが子宮頚癌や子宮体癌との大きな違いである。もちろん例外はあるが、子宮頚癌は健診を受けていれば多くの場合早期発見が可能である。また子宮体癌は子宮内膜という出血しやすい部位に発生する。そのため初期から出血が始まることが多いので早期に見つかることが多い。そのため、子宮の癌の治療は手術だけ、それも比較的後遺症の残さない治療で終わることも比較的多い。しかし卵巣癌は多くの場合、手術に加えて、抗がん剤などが必要になることが多い。手術も、特にリンパ節郭清それも上腹部まで行う事が多いが、その後一生、リンパ浮腫やリンパのう腫などのリスクがあり、日常生活の質を損なう可能性がある。また抗がん剤の治療後はしばしばダメージが残りなかなか調子が戻らないことも多い。 　

子宮筋腫は大きくなると骨盤内のほかの臓器、例えば膀胱、尿管、あるいは腸管、血管などを圧迫することはよく知られている。これらの圧迫による症状や危険性は色々あるけど、急に発症してかつ深刻なのが深部静脈血栓症と尿閉（尿がでなくなること）である。これらはどちらも一旦発症すると緊急処置が必要になる。緊急性がより高いのは深部静脈血栓症であるが、頻度が高いのは自分の経験では尿閉であると思う（あまり明らかなデータは見つからなかった）。 　子宮筋腫に伴う尿閉は突然発症することもある。突然夜間や早朝に尿がでなくなると患者さんは急いで救急外来に受診をして導尿をする必要がある。 　子宮筋腫の発生位置でも尿閉のリスクはそれぞれ異なる。いくつかのケースレポートにもあるがその多くが子宮後壁（背中側）に子宮筋腫が発生した場合である。なんとなく子宮前壁に発生した子宮筋腫のほうが原因になりそうだが異なる。つまり後壁に発生した子宮筋腫が子宮底部を背側に引っ張り、逆に子宮体部尾側から頚部を腹側に突き上げるようなかたちで膀胱頚部（膀胱と尿道の移行部位）を圧迫して尿の通り道が塞いでしまうの

婦人科腹腔鏡手術の退院日（術後4日目）頃には、大分痛みは軽くなっていることが多い。じっとしているときはほとんど痛みは感じず、動いたり笑ったりしてお腹に力がかかったときに痛みを感じる程度になっている。処置のときに患者さんが軽快に歩いて登場してくれるとかなり安心する。 　自宅に帰ってからもしばらくは痛みが続く。特に食事をしたあとに腸が動いたり、膀胱に尿がたまったときに痛みを感じることが多い。でも波はあるけど日々少しずつ痛みが軽快していけば心配はない。退院後2－3週間はこのような状況が続くことが多い。でも3週間を過ぎた頃から痛みは軽くなることが多く、退院後一ヶ月もするとほとんど痛みはなくなることが多い。やはり痛みの軽快は約一ヶ月が目安になる。でも中には痛みが2、3か月続いてしまう患者さんもいる。そんなときは他に重大な問題が無さそうであれば経過をみることが多い。約6ヶ月後には痛みを訴える患者さんはめったにいなくなる。 　術後の痛みの変化は個人差も大きいけど、およそこのように経過してくことが多い。重要なのは急激に痛みが増してきたときや38℃以上の発熱や多め

手術後には患者さんにできるだけ動いたり、歩いてくださいと伝えることが多い。入院中に病棟でも医師や看護師にかなり熱心にすすめられた記憶のある患者さんもいると思う。術後の早期離床や歩行で深部静脈血栓症、肺塞栓症リスクを減らしたり、腸蠕動の回復などを促すことができる。とくに前者の血栓症の予防が大切である。 　しかし実際どれくらい動いたり、歩けばよいのか患者さんも戸惑ってしまうこともあるかと思う。痛みはまだ残っているし、疲れもあるので本当はもっと動きたいけど思うように体が動かないこともあるはずだと思う。以前どれくらいの活動量が適切かといった報告がないか調べてことがあるがあまり確かなエビデンスは確認できなかった。そのため自分のこれまでの経験に基づいた感覚的な意見に過ぎないが、手術翌日は朝は室内で歩行、トイレに自力で行けること、昼、夕はそれぞれ病棟をそれぞれ1周、それに加えてトイレや室内歩行ができればよいのではと思う。これだけでも結構大変かもしれない。またベッドで横になっているときも膝や足首の曲げ伸ばしをできるだけ頻回に行うことが大切である。それ以上は患者さ

Postsurgical ovarian failure after laparoscopic excision of bilateral endometriomas. Busacca M, Riparini J, Somigliana E, Oggioni G, Izzo S, Vignali M, Candiani M. Am J Obstet Gynecol. 2006 Aug;195(2):421-5. doi: 10.1016/j.ajog.2006.03.064. Epub 2006 May 8. PMID: 16681984. 　 当時（2006年）、浜松医大の産婦人科医局ではこの論文が掲載された雑誌（通称アメジャ）を定期購読していて、暇なときにパラパラとみていた。その時にこの論文が偶然目に入り、その内容を知るとかなりの衝撃を受けたと同時に自分の無知を恥じた。論文の内容は、チョコレートのう腫の手術をした126人の患者さんのうち3人が手術後に卵巣機能不全（早発閉経）に陥ったとの報告である。それまで自分が経験した患者さんのなかで術後に卵

子宮全摘術後の患者さんに太ったり、体重が増えたけど、手術と関係あるのかと質問をされることがある。基本的には子宮摘出（卵巣温存）をしても太りやすくなるとか、体重が増えやすくなることはない。過去の文献でもごくわずかな体重の増加例は報告されているけど、それが子宮摘出と関係あるのかは明らかでない。基本的に子宮摘出と体重増加はあまり関係なさそうである。 　子宮は基本的には代謝やエネルギーの貯蔵や消費に大きな影響を及ぼしていないので子宮摘出によって理論的にも太りやすくなることはない。術後なので活動量が少し減ってしまったり、もしかして安心して食欲が少し増えてしまったのかもしれない。でも心あたりはないけどって言われてしまうこともときどきあり正直原因はわからないことが多く、患者さんを逆にがっかりさせてしまうこともあるかもしれない。またあまり急激な体重増加などがあれば内科的な精査も必要な場合もあるかもしれない。 　基本的に子宮摘出とその後の体重増加の相関関係は小さい。この点に関して安心して手術前後を過ごしてほしいと思う。

腹腔鏡手術はきずが小さいことも特徴なので、つい手術後の痛みも少ないなどと患者さんに説明してしまいがちである。でも新都市病院の婦人科で手術を受けてくださった患者さんほぼ全員、術後は痛かった思い出があるはずである。手術後の痛みは患者さんにとって何も良いことはないので術後の痛みはできるだけ少なくするようにしたいと思ってはいる。手術後に最も痛いのは手術が終了し、麻酔から醒めた直後から数時間である。やっぱり患者さんの苦しそうな顔をみると申し訳ないし、なんとかできないかとも思う。やはり術後鎮痛で最も強力なのは硬膜外麻酔であると思うが、手技の煩雑さやリスクと術後の痛み、あるいは痛みからの回復のバランスを考えて、新都市病院の婦人科では行っていない。その代わりあらゆる鎮痛剤、鎮静剤を使用しているがやはり痛みは残ってしまう。しかしあまりに鎮痛、鎮静効果が強いと術後回復に悪影響がでてしまうこともあるのでどうしても限界が生じてしまう。 　手術翌日、つまり術後12～24時間ぐらい経過するころには大分痛みも落ち着いてくる。その後はかなり急速に痛みは改善して、食欲も出てくるこ

外来で患者さんと話しているとチョコレートのう腫という言葉は一般的に結構知られていることに気づく。患者さんはなにかの機会に耳にしたことはあるということが多い。卵巣のう腫の一つにチョコレートのう腫がある。卵巣に発生した子宮内膜症である。子宮内膜症性のう胞ということもある。 　チョコレートのう腫は卵巣に発生した子宮内膜症病変から出血し、それが卵巣内に貯留し、袋（のう胞）を形成したものである。そのたまった血液は古くなると茶色くなり、あたかも溶かしたチョコレートのような色になる。チョコレートのようなと記載のある論文が１８００年代にあるから驚いてしまう。 　チョコレートのう腫が初めて見つかってしまった患者さんにはまず子宮内膜症とは何か？、つまりチョコレートのう腫は子宮内膜症が卵巣に発生した一つのかたちであることをよく説明させてもらっている。子宮内膜症とチョコレートのう腫を結びついて理解してもらえたらと思う。

患者さんとのこれまでの既往歴やあるいは会話の中で卵巣のう腫が以前あったとか手術をしたとか話題になることがある。卵巣のう腫という言葉は世間一般でとても良く知られている言葉でよくご存知のことが多い。でもときどきこちらの説明と噛み合わないことがおきてしまうことがある。正しくはのう腫（のう胞）は液体がたまった袋状のものを表現した言葉である。つまり厳密な意味ではその（液体がたまった袋）状態のことなので、正確な病名ではないはずである。言ってみれば、卵巣のう腫の状態になった卵巣腫瘍、チョコレートのう腫、機能性卵巣のう腫などのことである。これらは超音波検査やMRIで診断がつき正確な病名がつく。また卵巣腫瘍の中には充実性卵巣腫瘍といって卵巣のう腫の形態ではないタイプもある。 　卵巣のう腫という言葉はあまりにも普及していて、婦人科医にとっても患者さんに説明するのにとても便利な言葉である。卵巣のう腫の正確な意味を知ってもらうとかはそれほど重要なことではないけど、卵巣のう腫が患者さんに見つかったときは実際の病気をできるだけ正確に診断すること、更にはそれらの状態や治療につ

子宮内膜症のゆ着（くっついていること）は経過が長いとそのはく離（はがすこと）が難しくなることがる。子宮内膜症の病変は慢性炎症がおきていて、最終的にその部分は線維化して固くなっていることが多い。化膿した皮膚でもそのあとしばらく皮膚が固くなっているのと同じことである。つまり年齢の若い患者さんの子宮内膜症は経過が短くゆ着ははがしやすいことが多い。ただしまさに炎症がおきている状態なので出血はしやすい。一方、閉経前後以降の患者さんの子宮内膜症の病変は線維化がすすんでいるので出血は起こしにくいかわりに、固く、その部分をはがすのが難しいときがある。そんなときに注意しなければいけないのが、尿管膀胱損傷、腸管損傷などである。自分の経験でもかなり注意していないと、尿管が思いがけずチョコレート嚢腫に近寄っていたり、それが固くゆ着していることがある。ある報告でも40歳代以上の子宮内膜症の手術は他臓器損傷のリスクが、その年代以下の患者さんの手術と比べて高いといった報告もある。 　ゆ着は実際に手術をしてみないとそのはく離の難易度は分からないことが多いが、このようなある一定の

40歳代前半になると既に更年期に入ったのではないかと心配される患者さんがときどきいる。毎月生理前に一週間ほどイライラしたり、体がだるくなったり、また便秘がちになったりするような症状である場合がある。これはPMS（月経前症候群）であり更年期障害とは異なる。PMSは意外にも40歳代前半は症状がつらいことが多い。 　PMSは排卵後にプロゲステロン（黄体ホルモン）が上昇することによってこれらの症状が生じる。つまり規則正しく排卵し、ホルモンバランスがとれているからPMSが生じてしまう。 　逆に更年期障害は年齢とともに卵巣機能が低下し、排卵を起こさなくなったり、エストロゲン（卵胞ホルモン）が低下することによって、ほてりや動悸を始めとした症状はおこる状態である。つまり更年期障害はホルモンバランスが崩れ始めるとこのような症状がおきる。 　治療もそれぞれ逆の方向である。PMSは例えば、低用量ピルなど排卵を抑え、女性ホルモンを抑制するような治療、更年期障害は女性ホルモンを加える治療である。どちらも女性ホルモンが関係する状態であり、ときには生活に支障が出る場合もある。

PMS: 月経前症候群に悩んでいる女性は多い。20代から40代中盤までくらいの女性に多く、イライラしたり、怒りっぽくなってしまたり、ウツのような精神的症状、またむくみや乳房が張ったり、頭痛などの身体的症状に悩まされる。PMSは月経周期の中盤で排卵がおこり、その後プロゲステロン（黄体ホルモン）が分泌することによって生じる。これらの症状のおきる時期は大体決まっていて、PMSの患者さんが受診するときはほとんどの場合、自分でPMSで困っていると言ってくれることが多い。PMSはなかなか手強く、例えば痛にたいする鎮痛剤のように、対症療法的な薬剤も少ない。PMSのなかでも特にPMDD（月経前不快気分障害）にまで及んでいる患者さんは毎月、日常生活が支障がでるほど苦しんでいることがある。 　子宮筋腫などで子宮摘出をする場合、卵巣は温存することが多い。卵巣からの女性ホルモン（エストロゲン、プロゲステロン）の産生を残すためである。子宮を摘出すると、生理はもちろんなくなるが、卵巣は機能は基本的に残る。そのため、術後に患者さんにまたPMSの症状がでてきたといわれることがし

手術をした翌日朝は、患者さんに食欲はあるかどうかと尋ねることが多い。手術翌日朝に訪室したときに、もうお腹が空いて早く食事をとりたい!、なんて言ってもらえるとほとんど安心できる。通常は腹腔鏡手術を行った翌日昼から食事を開始する。申し訳ないけど少し我慢してもらっている。風邪をひいたときも、大概は食欲がなくなったり、なんか調子悪いなと思ってから本格的に発熱や喉の痛み、咳などが始まることが多い。また痛みが続いていたり、精神的に調子が悪いと食欲は落ちることが多い。やはり手術後の経過も同じで痛みが続いていたり、術後感染の兆候があると食欲は落ちていることが多い。また患者さんはなんとなく元気がないことが多い。 　文献的には消化器領域の外科手術後に食欲が落ちているときはその後の合併症の発生率が高いとの報告が散見される。消化管のトラブルなのでその前から食欲は落ちているのは納得しやすい。 残念ながら婦人科領域ではこのようなエビデンスは確認できなかった。患者さんのの食事摂取量は看護師がカルテに記載してくれている。これも患者さんの状態をするのに重要であるが、もう一つ、

2018年1月から今年の8月までに新都市病院で勤務してから他院での手術を含めて約2300件（腹腔鏡手術、子宮鏡手術）を行った。以前勤務していた病院での手術件数（腹腔鏡、子宮鏡手術、2005年～2017年）が約2300件であり同数の手術を行ったことになる。 　新都市病院は私が勤務するまで婦人科手術の実績はなかった。また病院の規模も小さい。新都市病院に手術目的に受診をしてくれた患者さんは大丈夫か心配であったと思う。勤務医なので病院全体としては自分の思いや考えが及ばないこともしばしばあったが、一人一人の患者さんにはできるだけ不安を少なくすることを心掛けた。また患者さんを紹介してくださる開業の先生方も新都市病院を患者さんにご案内するのは大変であったはずである。患者さんを近隣の基幹病院に紹介をするのはそんなに大変なことではないかもしれないし、患者さんも納得しやすいであろう。でもわざわざ私や病院のことを紹介していただいただくためには、患者さんへの説明は詳細にする必要があっただろうし、仕事量が増えてしまったと思う。感謝してもしきれないとずっと思っている。...